БИОПСИЯ ПРИ ГАСТРОСКОПИИ: КОГДА И КАК
Оригинальная статья: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5580003/
Авторы: Armando Peixoto, Marco Silva, Pedro Pereira, Guilherme Macedo; Gastroenterology Department, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal; GE Portuguese Journal of Gastroenterology (Португальский журнал гастроэнтерологии); 2015
При заболеваниях ЖКТ эндоскопическое исследование и взятие образца ткани являются теми этапами, которые в современной практике невозможно игнорировать. Из-за отсутствия унифицированных рекомендаций и отработанных десятилетиями ведения пациентов протоколов, количество выполняемых эндоскопий растет и увеличивает финансовые затраты. Поэтому важно сосредоточить внимание на рационализации подхода к биопсии. Необходимо ответить на вопрос: почему некоторые гастроэнтерологи назначают гистологическое исследование намного чаще, чем другие? Быть может, клиницист с небольшим опытом ведения пациентов чаще направляет их на лишние исследования, а опытный врач старается минимизировать свои назначения?
Другим важным моментом является качество коммуникации между клинической и патологоанатомической службами. Результат гистологического исследования, равно как и, например, рентгенографии, напрямую зависит от полноты переданной о пациенте информации, а также от формулировок тех вопросов, на которые клиницист пытается найти ответ при помощи диагностического отделения. В медицинском учреждении требуется прозрачный перечень того, что именно нужно указывать в направлениях.
Данный обзор вбирает в себя имеющиеся научные данные о том, в каких ситуациях пациенту может быть показана и противопоказана гастроскопия с биопсией. Эти рекомендации в своей сущности опираются на прагматичный подход к назначению исследований: биопсию следует проводить только в том случае, если её результат может повлиять на тактику лечения.
Следует признать, что в некоторых ситуациях небольшой объем имеющихся достоверных данных не позволяет выработать однозначный подход к диагностике. В таких случаях решение о целесообразности назначения биопсии принимается врачом на основании собственного опыта.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – чрезвычайно распространенная патология. Есть данные США о том, что примерно у 15% населения имеются симптомы, характерные для рефлюкса. Самым частым осложнением ГЭРБ является эзофагит, который в западных странах можно обнаружить у 20% пациентов из числа направленных на гастроскопию. Протокол биопсии в данной ситуации не может быть однозначным, так как данные, полученные при эндоскопии визуально и результаты гистологического исследования имеют очень слабую корреляцию. Гистологические находки при нормальной макроскопии не имеют диагностической ценности. Поэтому биопсию следует отбирать в случае клинического подозрения у пациента ГЭРБ и при наличии неровностей слизистой оболочки. Если же специалисту видны признаки воспаления слизистой оболочки кардиального отверстия без каких-либо других визуальных признаков патологии, то биопсия в данном случае не требуется. В такой ситуации при заборе материала часто выявляют гистологические признаки метаплазии (т.н. ультракороткий сегмент пищевода Баррета). Подобная находка не несёт клинического значения, так как дальнейшая тактика наблюдения остается неясной.
Пищевод Баррета развивается при ГЭРБ и является наиболее неблагоприятным осложнением данной патологии, поскольку способствует онкологическому перерождению ткани органа. При этом риск появления аденокарциномы пищевода увеличивается в 20 раз. Пищевод Баррета можно идентифицировать макроскопически при гастроскопии. Микроскопически данный диагноз уточняется патологоанатомом при обнаружении метаплазии в виде цилиндрического эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Данный гистологический признак является клинически значимым, так как влияет на тактику наблюдения и ведения пациента. В настоящее время значительная доля биопсийных исследований пищевода проводится при подозрении на пищевод Баретта. Классификация объема поражения при пищеводе Баррета производится согласно Пражским критериям. Соблюдение Сиэтлского протокола при гастроскопии увеличивает шанс выявления диспластических изменений слизистой пищевода и тем самым повышает диагностическую ценность метода. Данный протокол подразумевает взятие биоптатов в четырех квадратах с частотой каждые два сантиметра. Далее, в зависимости от морфологии биоптатов, рекомендуется следующее:
- при отсутствии дисплазии – повторять аналогичную диагностику с периодичностью один раз в 3-5 лет;
- при низкой степени дисплазии – взятие биоптатов в четырех квадратах с частотой каждые один-два сантиметра с периодичностью от одного до двух раз в год;
- при высокой степени дисплазии и невозможности её полного удаления – взятие биоптатов в четырех квадратах с частотой каждый сантиметр и ежеквартальной периодичностью.
Короткий сегмент пищевода Баррета не нуждается в динамическом наблюдении при двукратном подтверждении отсутствия метаплазии.
В последние десятилетия заболеваемость эозинофильным эзофагитом увеличивается. Согласно исследованиям, это заболевание встречается как минимум у одного человека из тысячи, причем мужчины страдают от него чаще женщин. Также увеличивает риск данной патологии наличие у пациента атопии. Эозинофильный эзофагит даёт симптоматику в виде нарушения акта глотания. Для диагностики заболевания требуется объединение клинических данных с результатами эндоскопии и гистологии. Морфологический анализ может давать неоднородный результат: количество эозинофилов в поле зрения может варьироваться при большом увеличении. Благодаря исследованиям установлено, что при использовании значения в 15 эозинофилов на одном поле зрения чувствительность 3-6 биопсий составляет 97-100%. Эозинофилия слизистой оболочки может быть следствием ГЭРБ, при дифференциальной диагностике необходимо учесть локализацию процесса. При ГЭРБ скопление эозинофилов более выражено в дистальном отделе пищевода. Для подтверждения или исключения эозинофильного гастрита рекомендуется выполнить забор биопсийного материала в количестве от двух до четырех проб в следующих отделах ЖКТ: проксимальный отдел пищевода, дистальный отдел пищевода, антральный отдел желудка, а также двенадцатиперстная кишка при подозрении на аллергический гастроэнтерит. При получении сомнительного результата эндоскопическое исследование следует повторить после восьминедельного курса терапии ингибиторами протонной помпы для исключения вторичной эозинофилии.
В связи с увеличением использования иммуносупрессивной терапии при пересадке органов и лечении хронических воспалительных заболеваний, широким применением химиопрепаратов в качестве метода лечения онкопатологии, а также активным распространением ВИЧ, случаи инфицирования человека цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибками рода Candida уже не являются чем-то исключительным.
При вирусном эзофагите на поверхности слизистой оболочки пищевода образуются язвы. Цитомегаловирус поражает преимущественно цилиндрический эпителий. Забор биопсийного материала со дна язвенного дефекта повышает точность диагностики. Хотя минимальное количество необходимых для верификации возбудителя биопсий установить не удается, получение трёх образцов демонстрирует чувствительность на уровне 80%. Качественное определение цитомегаловируса методом ПЦР, с одной стороны, позволяет избегать ложноотрицательных проб в сравнении с патологоанатомической оценкой, но с другой стороны, обладает более низкой специфичностью, так как не позволяет отличить латентную инфекцию от клинически значимой.
Вирус простого герпеса локализуется в клетках плоского эпителия, следовательно, забор материала при подозрении на данную инфекцию следует производить по краям язвенных дефектов. Для верификации возможно использование ПЦР-анализа и вирусологического метода исследования.
Грибки рода Candida чаще всего колонизируют ротоглотку, но у иммунокомпрометированных пациентов могут вызывать инфекцию пищевода. Самый распространенный вид данных грибков – Candida albicans. При подозрении на кандидоз рекомендуется несколько раз обследовать пораженный участок при помощи биопсии. Увеличить чувствительность диагностики возможно при помощи жидкостной цитологии https://aksioma.com/catalog/instrumenty/wetki/.
Мы изготавливаем ерши цитологические «АКСИ» и поставляем их с десятью сменными щетками в комплекте. Производственный комплекс https://aksioma.com/proizvodstvo/ полного цикла находится в Санкт-Петербурге.
Helicobacter pylori является этиологическим фактором при язвенной болезни, MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка. Выбор метода диагностики данной бактериальной инфекции зависит от клинической ситуации, допустимых затрат и принятой в учреждении практики. Эндоскопическое пособие позволяет провести как более быстрые и недорогие тесты с чувствительностью от 80-90% и специфичностью от 90-95% (тканевая активность уреазы, морфологическое описание), так и более затратный культуральный метод, который позволяет также определить чувствительность бактерии к антимикробным препаратам. При взятии биопсийного материала для экспресс-исследования рекомендуется брать одну-две биопсии на расстоянии пяти сантиметров проксимальнее привратника, в слизистой малой кривизны около угловой вырезки и в оболочке большой кривизны напротив угловой вырезки. Чувствительность уреазного теста снижается во время терапии ингибиторами протонной помпы, висмутом или антибиотиками, а также при кровотечении в верхних отделах ЖКТ. Поэтому, в этих ситуациях следует вторым этапом провести морфологическое исследование ткани при отрицательном тесте не уреазу. Прием ингибиторов протонной помпы следует отменить как минимум за неделю до эндоскопического исследования. Отбор биопсийного материала для гистологического исследования не имеет единого регламента. В литературе описаны по крайней мере два протокола, оба с одинаковой чувствительностью:
- три участка слизистой: угловая вырезка, тело по большой кривизне и антральный отдел желудка по большой кривизне;
- по Сиднейскому протоколу из пяти точек: антрального отдела по большой и малой кривизне, из области угловой вырезки, из тела по большой и малой кривизне. Данный протокол, теоретически, имеет более высокую чувствительность в группе пациентов с хроническим гастритом длительностью от 15-20 лет, так как за это время в антральном отделе происходит атрофия и снижение популяции H. pylori.
Если в процессе диагностики удается обнаружить данный микроорганизм, рекомендуется также направить пациента на биопсию для исключения атрофического гастрита. После курса эрадикации H. Pylori контрольное обследование следует проводить неинвазивными методами.
Хронический гастрит развивается практически у любого человека к семидесяти годам. Наиболее распространенной его формой является гастрит типа B. В качестве этиологического агента у данной формы гастрита выступает H. Pylori. В историческом контексте данный тип воспаления желудка рассматривался как «преимущественно антральный», считается, что патогенез этой болезни через 15-20 лет приводит к пангастриту. Биопсия в случае длительного атрофического гастрита позволяет определить происхождения заболевания и его прогноз; патологоанатом отмечает наличие и степень диспластических и опухолевых изменений. Если при проведении эндоскопического исследования внешние признаки гастрита отсутствуют, а семейный анамнез пациента не отягощен дисплазией или раком желудка, то забор биопсийного материала для гистологии не требуется. В случае отягощенного анамнеза, и особенно в сочетании с хеликобактериозом, встает необходимость исключения аутоиммунного метапластического атрофического гастрита при помощи биопсии:
- семь точек дна, тела и антрального отдела желудка;
- двенадцать биопсий https://aksioma.com/catalog/instrumenty/wipcy_biopsijnye/: четыре из антрального отдела, две из области угловой вырезки, четыре из тела и две из кардии.
Кроме того, протокол обследования в случае подозрения на атрофический гастрит должен включать в себя гистологическое подтверждение или исключение инфекции, вызываемой H. Pylori.
Специалистам в области эндоскопии мы предлагаем для апробации широкий выбор многоразовых биопсийных щипцов. В нашем каталоге более пятидесяти позиций с различными сочетаниями браншей, диаметра и длины. Вы можете лично убедиться в надежности инструмента для гибкой эндоскопии «АКСИ» – заполните заявку в левом нижнем углу страницы или позвоните по номеру 8 (800) 777-49-09.
Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит, другое название – гастрит типа A, поражает по большей части дно и тело желудка, оставляя интактным антральный отдел. Данная патология может приводить к мальабсорбции витамина B12 и пернициозной анемии. В сыворотке крови у таких пациентов обнаруживают антитела к париетальным клеткам желудка и антитела к внутреннему фактору Кастла – отсюда прилагательное «аутоиммунный» в названии болезни. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит в динамике повышает риск развития аденокарциномы и карциноидных опухолей. При подозрении на такой тип гастрита и при диспансерном наблюдении пациентов с установленным диагнозом, на данный момент, не существует единой методики забора биопсийного материала для исследования, поэтому диагностика должна быть индивидуализирована врачом. Рекомендуется проводить гистологическое исследование язв, узелков, полипов и иных образований для своевременной диагностики малигнизации.
Полипы желудка обычно не дают каких-либо симптомов и их обнаружение является случайной находкой. Классификация полипов представлена четырьмя типами: полипы фундальных желез, гиперпластические, аденоматозные и нейроэндокринные полипы. Частота встречаемости и прогноз при различных типах полипов отличаются между собой, а также между разными группами пациентов. Снижение заболеваемости H. Pylori среди населения приводит к уменьшению частоты обнаружения гиперпластических и аденоматозных полипов. А увеличение использования ингибиторов протонной помпы в популяции исследователи связывают с повышением вероятности встретить полипы фундальных желёз при биопсии.
При обнаружении одиночных полипов рекомендуется назначение биопсии или их удаление. Следующий этап лечения определяется гистологией. Аденоматозный полип любого размера, полип фундальных желез размером более 10 мм и гиперпластический полип размером более 5 мм следует удалить. В случае множественных образований крупные полипы подлежат полипэктомии, а небольшие полипы рекомендуется отобрать для биопсии в виде репрезентативной выборки. Последующий этап терапии определяется морфологией образцов.
При обнаружении гиперпластического полипа следует провести диагностику атрофического гастрита. Для этого следует оценить стадию гастрита и риск развития рака, данная методика описана в разделе «Атрофический гастрит». При обнаружении H. Pylori рекомендуется эрадикация данного патогена.
Нейроэндокринные опухоли желудка подразделяют на три типа в зависимости от патогенеза. При двух первых типах наблюдаются повышенная секреция гастрина и хронический атрофический гастрит, который при типе II является первичным состоянием, а при I типе – вторичным. Течение данных форм опухоли обычно доброкачественное, поэтому допускается их консервативное лечение. При нейроэндокринной опухоли желудка III типе уровень гастрина не изменяется, но эта форма является более агрессивной и подлежит удалению, как правило, хирургическим путем. Таким образом, дифференциальную диагностику между тремя типами возможно провести с помощью биопсии и определения уровня гастрина в сыворотке – эти исследования помогут определиться с дальнейшей ведения пациента.
Язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, с одной стороны, имеют много общих характеристик с точки зрения патогенеза, диагностики и лечения. С другой стороны, при локализации в желудке язва с большей вероятностью может представлять собой изъязвленное злокачественное новообразование. По этой причине рекомендуется выполнить отбор множества биоптатов (не менее восьми) из основания и с краев язвы желудка, если макроскопически видны признаки малигнизации. Биопсию можно дополнить жидкостной цитологией. При язвенном дефекте желудка следует проводить эндоскопический контроль до полного заживления; доказано, что несоблюдение данной рекомендации может привести к пропуску злокачественного новообразования. Обязательным этапом лечения язвы является обследование на H. Pylori.
При подозрении на целиакию биопсийное исследование слизистой двенадцатиперстной кишки является необходимым методом подтверждения диагноза. Биопсию следует назначить пациенту с симптомами и лабораторными показателями, которые указывают на нарушение всасывания и/или дефицит питательных веществ, с повышенным уровнем специфичных антител. Клиническая картина при целиакии часто не является ярко выраженной, поэтому важно, чтобы порог принятия решения о необходимости проведения биопсии был относительно низким.
Отбор множества проб из разных мест снижает риск ложноотрицательного результата, так как гистологические изменения при данном заболевании распределены неоднородно. Есть доказательства того, что степень данной неоднородности минимальна на поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, рекомендуется выполнить от четырех до шести биопсий слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и дистального отдела двенадцатиперстной кишки. При этом пробы следует поместить в отдельные контейнеры. При отсутствии подозрения на целиакию и наличии незначительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, биопсия не показана.
