WSES: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (2020). КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Оригинальная статья: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00306-3
Предисловие
В предыдущем материале эксперты из Всемирного общества экстренной хирургии предложили свои рекомендации по ведению острого аппендицита во взрослой и педиатрической практике, в виде, как это принято, тезисных высказываний. Но, как сказал персонаж Антуана де Сент-Экзюпери: «Взрослые очень любят цифры». Поэтому, предлагаем докторам также ознакомиться с результатами исследований, на которые опирались хирурги WSES при составлении обновленных Иерусалимских Рекомендаций.
- По данным РКИ, применение шкалы AIR для оценки состояния пациентов с симптомами острого аппендицита, в сравнении отсутствием данного метода: снижает потребность в инструментальной диагностике (19,2% против 34,5%), стационарном лечении (29,5% против 42,8%) и оперативном вмешательстве (6,8% против 9,7%). Доля необоснованных аппендэктомий при неутонченном диагнозе является одинаковой, независимо от выбранной тактики (6,4% и 6,7%). В систематическом обзоре шкала AIR обладает наилучшими показателями чувствительности (92%) и специфичности (63%).
- Шкала Альварадо имеет высокую чувствительность в 99% и достоверно позволяет исключить острый аппендицит, но чувствительность этого показателя снижается в группах пожилых пациентов и пациентов с ВИЧ-инфекцией.
- По результатам проспективного наблюдения 829 пациентов, в 58% случаев при высокой вероятности аппендицита по шкале AAS, диагноз после аппендэктомии подтверждается результатами гистологии. В британском исследовании при изучении 5345 случаев подозрения на острый аппендицит шкала AAS демонстрирует более высокую специфичность в группе женщин по сравнению с пациентами мужского пола (63,1% против 24,7%).
- Использование шкалы PAS в педиатрической практике имеет преимущество в сравнении со шкалой Альварадо, что подтверждается в нескольких исследованиях. С другой стороны, в систематическом обзоре оба эти показателя не могут достоверно спрогнозировать контрольную точку в виде уровня C-реактивного белка, и гипердиагностика по данным шкалам наблюдалась в 35% и 32% случаев. В другом исследовании PAS показывает более высокую специфичность у девочек (89% против 78% специфичности в группе мальчиков).
- При ретроспективном анализе 747 случаев подозрения на острый аппендицит самой высокой диагностической значимости достигает шкала AIR.
- Спрогнозировать осложнения острого аппендицита, согласно данным ретроспективного исследования, возможно при помощи трёх признаков: лихорадки, боли в правой подвздошной области и нейтрофильного лейкоцитоза (чувствительность 88,6%, 82,3% и 79,7% соответственно).
- В проспективном исследовании C-реактивный белок имеет умеренную диагностическую ценность в отношении острого аппендицита, при этом сочетание данного маркера с модифицированной шкалой Альварадо не увеличивает точность диагностики.
- В другом клиническом исследовании рассматривают новый биомаркер – ишемически измененный альбумин (IMA), и по данным корреляционного анализа этот показатель позволяет достоверно предсказать результаты КТ при диагностике осложнений острого аппендицита.
- По данным метаанализа, прокалицитонин является более значимым маркером острого аппендицита в педиатрической практике, чем C-реактивный белок и количество лейкоцитов, с чувствительностью 89% и специфичностью 90%.
- В ретроспективном исследовании 1197 случаев госпитализации пациентов с осложненным острым аппендицитом, повышенные уровни C-реактивного белка и лейкоцитов регистрируют в полтора раза чаще, чем у пациентов с неосложненным аппендицитом.
- Новый лабораторный показатель – богатый лейцином альфа-2-гликопротеин (LRG1), который может быть обнаружен в моче, не используется как самостоятельный диагностический критерий, но в сочетании со шкалой PAS демонстрирует 95% чувствительность и 90% специфичность в проспективном исследовании.
- В метаанализе чувствительность и специфичность УЗИ при помощи портативного аппарата составляет 91% и 97% соответственно. Стандартизация УЗИ, по результатам другого исследования, позволяет снизить количество протоколов с сомнительным диагнозом с 44,3% до 13,1%
- Кокрейновский обзор, включающий 10280 случаев диагностики острого аппендицита, демонстрирует для КТ уровни чувствительности в 95% и специфичности в 94%; при этом в группах с контрастным усилением чувствительность была выше, чем без него (96-97% против 91%); а использование низкодозной КТ в сравнении с обычной не снижает чувствительность метода (94% и 95%).
- По результатам трёх метаанализов высокой диагностической ценностью обладает МРТ среди беременных пациенток: чувствительность 90,5%, 94% и 91,8%; специфичность 98,6%, 97% и 97,9%. Однако в некоторых одноцентровых исследованиях частота ложноотрицательного диагноза в той же группе доходит до 30-43%.
- Согласно данным обзора литературы, который включает как детскую, так и взрослую практику ведения острого аппендицита, чувствительность и специфичность УЗИ составляют 86% и 94%, а КТ – 95% и 94% соответственно.
- В другом исследовании сравнивают низкодозную КТ с обычным УЗИ и КТ со стандартной дозой, и сообщают о высокой чувствительности (95,5% против 95,0% и 94,5%), и специфичности (94,9% против 80,0% и 98,8%) данного метода.
- При изучении алгоритма первичного обследования при помощи УЗИ и применения МРТ в качестве второго этапа диагностики чувствительность составляет 98,2%, специфичность – 97,1%.
- Обзоры и метаанализы на основе РКИ доказывают, что большинство пациентов с неосложненным острым аппендицитом можно лечить консервативно с помощью антибиотиков.
- Частота рецидива симптомов в первый год после обращения в одном из таких исследований составляет 27,4%. Если при этом регистрировать и учитывать послеоперационные осложнения, то показатель успешного консервативного лечения составляет 68,4% против 89,8% при аппендэктомии. Неэффективность консервативного лечения наблюдается в 8% случаев во время первичной госпитализации, и ещё 20% случаев требуют повторной госпитализации в течение одного года.
- В исследовании с участием 581 пациента эффективность консервативной тактики удалось увеличить до 89% при помощи тщательный отбора случаев по возрастной группе (не старше 60 лет), а также исключения диагноза неосложненного острого аппендицита определением C-реактивного белка и количества лейкоцитов,
- РКИ с пятилетним периодом наблюдения показывает вероятность позднего рецидива при лечении антибиотиками в 39,1%. Частота осложнений в группе пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу рецидива, составляет 2,3%, общая частота осложнений при терапии антибиотиками находится на уровне 6,5% против 24,4% в группе хирургического лечения.
- При изучении методов лечения острого аппендицита во время беременности среди пациенток, получавших консервативную терапию (25% от общего числа участвовавших в исследовании), частота неэффективности лечения составляет 15%, частота рецидива в течение той же беременности – 12%.
- В вышеперечисленных публикациях нет единого подхода к схеме консервативной терапии: лечение проводится с применением различных антибиотиков, как в монотерапии, так и в комбинациях, различается длительность приема и пути введения препарата.
- Систематический обзор исследований, сравнивающих аппендэктомию и консервативное ведение при неосложненном остром аппендиците у детей, включает 13 исследований: 4 ретроспективных, 4 проспективных когортных, 4 проспективных нерандомизированных сравнительных и 1 РКИ. Эффективность консервативной терапии составляет от 58 до 100%, с 0,1-31,8% вероятностью рецидива в течение первого года после лечения.
- В другом обзоре сопоставляют данные пяти исследований (когортных и РКИ), в том числе 147 случаев консервативной терапии и 173 случая аппендэктомии с периодом наблюдения в один год. Осложнения в группе консервативной терапии наблюдаются в 0-13% случаев, в группе аппендэктомии – в 0-17% случаев. Доля детей, испытывающих осложнения, варьируется от 0 до 13% при лечении препаратами по сравнению с 0-17% при аппендэктомии. Консервативная терапия не требует последующей операции у 62-81% детей.
- В ещё одном метаанализе консервативная тактика приводит к снижению эффективности лечения (OR 0,77; 95% ДИ 0,71-0,84) и повышению частоты повторных госпитализаций (OR 6,98; 95% ДИ 2,07-23,6)
- В настоящее время проводится исследование с целью оценки безопасности и целесообразности пероральной антибактериальной монотерапии, по сравнению с терапией внутривенным введением антибиотика на старте с последующим переходом на формы для перорального приема.
- Мультицентровое двойное слепое исследование, в котором планируется сравнить антибактериальную терапию с плацебо при лечении неосложненного острого аппендицита, подтвержденного КТ, в настоящее время находится на этапе регистрации.
- В одном из метаанализов перфорацию червеобразного отростка рассматривают не как неотвратимую стадию аппендицита, а как иное по этиологии заболевание. При этом задержка аппендэктомии на 24 часа после поступления не приводит к более высокому риску развития данного осложнения.
- Согласно другому исследованию, проведенному в США, при отсрочке операции до третьего дня пребывания в стационаре, послеоперационные осложнения возникают в два раза чаще, а смертность в течение 30 дней после обращения увеличивается с 0,1% до 0,6%, а у пациентов с отягощенным анамнезом – до 1,5% .
- Анализ данных по случаям инфекции области хирургического вмешательства после аппендэктомии показывает, что оказание помощи и проведение аппендэктомии пациентам, у которых возникает раневая инфекция, в среднем происходит раньше (9,7 и 4,3 часа), чем в группе пациентов без данного осложнения (11,5 и 5,5 часов).
- Ретроспективное изучение 484 случаев аппендэктомии, проводимой через 6, 8 и 12 часов после обращения за помощью, показывает, что частота возникновения осложнений между группами не имеет значимых различий.
- В нескольких систематических обзорах РКИ при сравнении лапароскопической и открытой аппендэктомии, сообщается, что лапароскопия, с одной стороны, связана с более длительным временем проведения операции и более высокими материальными затратами. Но с другой стороны, эндовидеохирургия приводит к уменьшению болевого синдрома после операции, сокращению срока госпитализации, способствует более ранней активизации: возвращению пациента к работе и физической активности.
- Лапароскопия снижает медицинские и социальные расходы, несет косметические преимущества и значительно уменьшает риски послеоперационных осложнений, в частности риск инфекции области хирургического вмешательства.
- Кокрейновский обзор также подтверждает преимущества лапароскопической аппендэктомии перед открытой, за исключением одной позиции – риска развития перитонеального абсцесса.
- По данным метаанализа, проведение лапароскопической операции занимает в среднем на 7,6-18,3 минут больше времени, чем проведение открытого вмешательства. Послеоперационная боль после лапароскопии ниже в первый день в 2/3 случаев. Половина исследований, включенных в метаанализ, показывают сопоставимый риск возникновения перитонеального абсцесса при лапароскопической и открытой операции, но риск инфицирования хирургической раны при лапароскопии ниже. Эндоскопическая операция сокращает срок пребывания в стационаре в среднем на одни сутки.
- В другом метаанализе, включающем 51 исследование, статистически значимая разница в риске появления перитонеального абсцесса между открытой и лапароскопической аппендэктомии отсутствует.
- Метаанализ девяти исследований по изучению тактики ведения перфорации червеобразного отростка в педиатрической практике говорит о более низкой частоте послеоперацинной инфекции и кишечной непроходимости при эндовидеохирургических вмешательствах в сравнении с открытой лапаротомией; вероятность появления перитонеального абсцесса ниже при открытой операции.
- Другой мета-анализ двух РКИ и четырнадцати ретроспективных когортных исследований свидетельствует о сниженной частоте гнойно-септических осложнений при лапароскопии (RR 0,28; 95% ДИ 0,25-0,31), но без повышенного риска перитонеального абсцесса (RR 0,79; 95% ДИ 0,45-1,34).
- В метаанализах с высоким уровнем доказательной базы нет свидетельств существенной разницы в безопасности лапароскопии из единого доступа по сравнению с операцией с использованием трёх проколов. При этом использование одного прокола требует более длительного времени операции и более высоких доз анальгезии.
- Метаанализ 8 РКИ, в котором рассмотено 995 случаев не показывает существенных различий между лапароскопией из единого доступа и обычной лапароскопической аппендэктомией с использованием трёх троакаров с точки зрения частоты послеоперационных осложнений и непроходимости кишечника, продолжительности стационарного лечения, сроков нетрудоспособности или болевого синдрома.
- Два РКИ показывают отсутствие существенной разницы в использовании анальгезии и продолжительности госпитализации детей с острым аппендицитом при разных техниках лапароскопии, но использование единого доступа связано с более длительным временем операции и более тяжелой хирургической раной, измеряемой по уровню C-реактивного белка и интерлейкина-6.
- В большом метаанализе выполнение операции с одним разрезом было связано с более высокой частотой инфекции области хирургического вмешательства. Другая техника – однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия, в сравнении с классической эндовидеохирургической техникой, по данным ретроспективного исследования, сокращает время операции с 67 до 40 минут. Продолжительность стационарного лечения уменьшает с 23 до 20 часов, благодаря чему обходится дешевле ($6 266 против $8 927); но при этом частота послеоперационной инфекции увеличивается с 4 до 6%
- При изучении 484 случаев амбулаторного хирургического лечения неосложненного острого аппендицита частота повторной госпитализации по поводу лихорадки, диспепсии, инфекции мочевыводящих путей, кишечной непроходимости и тробмоза глубоких вен составляет 1,2%; не зафиксировано летальных исходов или показаний к повторной операции.
- РКИ, посвященное ранней реабилитации после операции, связывает возможность амбулаторного лечения пациентов с коротким временем операции, а показатели заболеваемости и повторной госпитализации при данном ведении пациентов аналогичны таковым при стационарном лечении.
- В метаанализе 12 исследований с участием 339 438 пожилых пациентов вероятность летального исхода и послеоперационной инфекции являются более низкими при лапароскопии, частота перитонеального абсцесса аналогична таковой при открытой операции.
- Согласно анализу базы данных педиатрических пациентов, ожирение не является независимым фактором риска при лапароскопической аппендэктомии, хотя время хода операции у детей с ожирением увеличено.
- Систематический обзор результатов лапароскопии у взрослых пациентов включает семь ретроспективных когортных исследований и одно РКИ. Утверждается, что лапароскопическая методика приводит к снижению смертности (OR 0,19), снижению дополнительной заболеваемости (OR 0,49) и снижению частоты неглубокой инфекции области хирургического вмешательства (OR 0,27).
- Двадцать два сравнительных когортных исследования с участием 4694 беременных женщин систематизированы в обзоре, по результатам которого лапароскопическая операция увеличивает риск потери ребенка в сравнении с открытой операцией (OR 1,72). Однако более внимательное рассмотрение данных приводит к исключению из обзора одного из исследований, и разница между разными техниками вмешательства становится несущественной (OR 1,16). Существенной разницы в риске преждевременных родов между лапароскопической и открытой операцией нет (OR 0,76).
- Метаанализ более 2500 случаев из пяти исследований показывает, что использование промывания увеличивает продолжительность операции на 7 минут, но не снижает риск абсцедирования.
- Другой объемный метаанализ трёх РКИ и двух ретроспективных обсервационных исследований не выявляет видимых преимуществ промывания брюшины с точки зрения частоты появления абсцесса, инфекции раны и продолжительности госпитализации. Аналогичные результаты получаются при раздельном анализе данных по взрослым пациентам и детям.
- Существуют простые и экономически эффективные способы рассечения брыжейки червеобразного отростка с одновременным гемостазом: наложение петель Эндолуп или применение титановых клипс.
-При наличии отека и воспаления брыжейки, предположительно, использование Лигашу может иметь клиническую пользу, хотя и является дорогостоящим методом рассечения. При сравнении последствий применения Лигашу и гармонического скальпеля, последний вызывает менее травматичное термическое повреждение ткани. Монополярная электрокоагуляция является безопасной и быстрой техникой и может считаться наиболее эффективным в экономическом плане методом рассечения брыжейки при лапароскопической аппендэктомии, так как ведет к низкому риску осложнений.
- Кокрейновский обзор сравнивает отдаленные результаты аппаратного закрытия культи аппендикса (клипсами и электрокоагуляцией) с её ушиванием (петлей Эндолуп, лигатурной петлей или интракорпоральным узлом). Обзор включает восемь РКИ и 850 случаев. Не было обнаружено различий в интраоперационных или послеоперационных осложнениях между ушиванием и всеми типами аппаратного закрытия культи. Анализ вторичных результатов показал, что использование клипс или электрода экономит примерно девять минут от общего времени операции по сравнению с использованием петли, хотя данный результат не приводит к значимому сокращению времени пребывания в стационаре.
- Одиннадцать РКИ, включающих 2634 случая, представлены в метаанализе при сравнении лигатурного и погружного способов обработки культи. Послеоперационная лихорадка и инфекция сопоставимы между двумя группами пациентов, но в группе лигатурного способа наблюдается более короткое время операции, меньшая частота послеоперационной кишечной непроходимости и более быстрое послеоперационное восстановление.
- Кокрейновский обзор по этому вопросу включает шесть РКИ с 521 участником, в которых сравнивается наличие и отсутствие дренажа в брюшной полости у пациентов, перенесших открытую аппендэктомию по экстренным показаниям. Полученных данных недостаточно для определения влияния дренирования на профилактику абсцедирования или инфицирования раны в течение 14 дней после операции, а подсчитанный чуть более высокий риск осложнений в течение 30 дней в группе с дренажом и увеличение продолжительности пребывания в стационаре на двое суток не считается качественным научным обоснованием.
- В педиатрической практике ретроспективный анализ 192 случаев применения дренажей не дает статистически значимых различий в профилактике гнойно-септической инфекции и кишечной непроходимости, но увеличивает потребность в антибактериальных и обезболивающих препаратах, приводит к увеличению времени вынужденного голодания и срока пребывания в больнице.
- Систематический обзор 16 РКИ из 3695 случаев подтверждает профилактические свойства использования протектора края раны в открытой абдоминальной хирургии (OR 0,65). Аналогичный эффект снижения частоты послеоперационной раневой инфекции наблюдается в колоректальной хирургии (OR 0,65).
- В метаанализе (4 РКИ, 939 пациентов) применение кольцевого ранорасширителя дает снижение послеоперационного инфицирования (OR 0,44), особенно в подгруппе пациентов с загрязненной раной.
- При осложненном остром аппендиците, как показывает РКИ, частота неглубокой инфекции области хирургического вмешательства снижается при первичном ушивании раны, чем при отложенном закрытии (7,3% против 10%).
- В другом РКИ сравнение двух методов ушивания: рассасывающегося внутрикожного шва (новый метод) и традиционного нерассасывающегося шва (классисечкий метод) относительный риск осложнений при использовании нового метода снижается на 2,91 по сравнению классическим.
В мультицентровом когортном исследовании с участием 3138 пациентов расхождения диагнозов хирурга и гистолога зарегистрировано в 12,5% случаев. При этом 27% визуально интактных червеобразных отростков при микроскопии имеют признаки воспаления, а 9,6% макроскопически воспаленных аппендиксов под микроскопом такими не являются.
- Шкала WSES 2015 была успешно апробирована в течение шести месяцев в проспективном мультицентровом исследовании, проведенном в 116 хирургических отделениях в 44 странах
- Применение шкалы AAST EGS на большой выборке пациентов с острым аппендицитом показывает, что повышение данного показателя чаще приводит к открытой операции, осложнениям и длительным срокам госпитализации. Подсчет данного показателя до операции на основании визуальных методов диагностики с высокой вероятностью позволяет предугадать результаты операции.
- При ретроспективном изучении 203 случаев удаления червеобразного отростка без гистологических признаков воспаления, приходят к выводу, что удаление червеобразного отростка является эффективным методом лечения рецидивирующей боле в правой подвздошной ямке.
- Ретроспективный когортный анализ 271 случаев диагностической лапароскопии без удаления визуально нормального аппендикса показал, что 20,7% таких пациентов повторно обращаются с симптомами острого аппендицита в течение десяти месяцев. В 8,1% случаев при этом назначается повторная лапароскопию.
- Кокрейновский обзор использования лапароскопического доступа для разрешения острого живота у женщин оправдывает преимущества такого вмешательства более точной диагностикой.
- Метаанализ 16 РКИ и одного нерандомизированного клинического испытания, включающий 1572 случая, утверждает, что консервативное лечение ведет к меньшему числу осложнений по сравнению с экстренной аппендэктомией.
- В крупной выборке из 2209 случаев лечения периаппендикулярного абсцесса, при 25,4% попыток консервативного подхода, терапия оказывается неэффективной и назначается операция.
- Широкое использование лапароскопии для лечения осложненного острого аппендицита в метаанализе снижает риски раневой инфекции и повторных вмешательств.
- По результатам РКИ, использование лапароскопии на сутки сокращает период госпитализации в сравнении с консервативной терапией.
- Кокрейновский обзор, посвященный терапии периаппендикулярного абсцесса и забрюшинной флегмоны включает всего два РКИ с общим количеством участников 80 и не дает представления о пользе или о вреде экстренной или плановой аппендэктомии в этих ситуациях.
- Одно РКИ не было включено в Кокрейновский обзор и, напротив, демонстрирует, что лапароскопическая аппендэктомия в опытных руках является безопасным и выполнимым методом лечения периаппендикулярного абсцесса: уменьшает вероятность повторной госпитализации с 27% до 3%, а частота выздоровления без осложнения в группе лапароскопии составила 90% против 50% в группе консервативной тактики.
- В тайваньском исследовании приводят данные о 6190 случаях ведения периаппендикулярного абсцесса в педиатрической практике, при этом консервативный метод назначен 1225 пациентам: выполнение чрескожного дренирования совместно с антибиотикотерапией дает лучшие результаты в сравнении с изолированной антибиотикотерапией.
- Систематический обзор трех ретроспективных исследований, включающих 127 случаев консервативного лечения аппендицита у детей, свидетельствует о риске рецидива в 20,5%. Хотя риск осложнений после плановой аппендэктомии является низким, назначение экстренного оперативного вмешательства при рецидивирующих симптомах является более эффективной стратегией с экономической точки зрения.
- В одном из РКИ при помощи МРТ изучаются отдаленные последствия консервативного лечения периаппендикулярного абсцесса. Среди пациентов возрастом старше 40 лет обнаруживают высокую частоту новообразований в 17%, исследование прекращают из-за этических соображений. Если такая частота новообразований после периаппендикулярного абсцесса будет подтверждена, это будет весомым аргументом в пользу плановой аппендэктомии после консервативного лечения.
- Кокрановский метаанализ подтверждает использование антибиотиков широкого спектра действия для снижения вероятности инфицирования и абсцедирования хирургической раны. Всего этот обзор включает 45 исследований и выборку в 9576 пациентов.
- Метаанализ, включающий девять исследований с участием более 2000 пациентов с осложненным острым аппендицитом, выявляет статистически значимую разницу в частоте инфекционных осложнений при лечении антибиотиками с контрольной точкой на пятый день терапии (OR 0,36).
- В РКИ с участием 80 пациентов антибактериальная терапия в течение 24-х часов после аппендэктомии сохраняет преимущества такой терапии более длительным сроком и при этом сокращает срок госпитализации.
- РКИ с наблюдением 518 случаев осложненной интраабдоминальной инфекции доказывает эквивалентную эффективность четырехдневного и восьмидневного курсов антибиотиков после хирургической санации источника инфекции.
- В ретроспективном когортном исследовании 24 984 случаев сравнивают эффективность антибиотиков широкого и более узкого спектра действия в группе детей с острым аппендицитом. Оценка проведена по частоте повторной госпитализации в течение 30 дней. Никаких преимуществ назначение препаратов широкого спектра исследование не показывает.
- РКИ с выборкой в 82 пациентов не показывает преимуществ в профилактике осложнений назначение внутривенных антибиотиков в сравнении с пероральным приемом.
- Другие ретроспективные когортные исследования подтвердили, что после аппендэктомии по поводу перфорации у детей, пероральные антибиотики показывают эквивалентные результаты по сравнению с внутривенными препаратами в частоте осложнений, но при этом пероральный препарат уменьшает продолжительность госпитализации и снижает количество повторных обращений.
Уже 33 года мы разрабатываем и изготавливаем инструменты для лапароскопии и поставляем из Санкт-Петербурга по всей России. Вы можете легко приобрести продукцию у нас напрямую – обращайтесь на info@aksioma.com!
