Информация для медицинских работников. В данной статье Вы можете ознакомиться с рекомендациями, которые по результатам консенсуса экспертов были опубликованы Европейским обществом герниологов в 2015 году. Здесь объединены данные по оптимальным материалам и технике закрытия раны брюшной стенки с целью снижения вероятности разрыва брюшной полости и минимизации риска появления послеоперационной грыжи у пациентов, которым выполняется лапаротомия.
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ГЕРНИОЛОГОВ ПО ЗАКРЫТИЮ РАЗРЕЗОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Оригинальная статья: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25618025/
Авторы:
F.E. Muysoms , S.A. Antoniou, K. Bury, G. Campanelli, J. Conze, D. Cuccurullo, A.C. de Beaux, E.B. Deerenberg, B. East, R.H. Fortelny, J-F. Gillion, N.A. Henriksen, L. Israelsson, A. Jairam, A. Jänes, J. Jeekel, M. López-Cano, M. Miserez, S. Morales-Conde, D.L. Sanders, M.P. Simons, M. Śmietański, L. Venclauskas, F. Berrevoet; European Hernia Society (EHS – Европейское общество герниологов)
I. Предисловие
Послеоперационная грыжа являются частым осложнением разрезов брюшной стенки, но есть данные о широком разбросе частоты развития послеоперационных грыж. Средняя частота появления грыжи через два года после операции составляет 12,8% в систематическом обзоре и мета-анализе, но сообщают о частоте до 69% у отдельных групп пациентов с наличием факторов риска. Частота появления грыжи определяется несколькими факторами: состоянием пациента, типом разреза брюшной стенки, продолжительностью наблюдения и методами диагностики послеоперационной грыжи. На риск возникновения послеоперационной грыжи влияют развитие инфекции области хирургического вмешательства, наличие лишнего веса и аневризмы брюшной аорты.
Тем не менее, считается, что шовный материал и техника, используемая для закрытия разреза брюшной стенки, являются наиболее важными моментами, определяющими риск развития грыжи. Развитие послеоперационной грыжи оказывает огромное влияние на качество жизни и самооценку пациента. Оптимизация хирургической техники закрытия разрезов брюшной стенки с использованием научно обоснованных принципов должно предотвратить появление послеоперационной грыжи. В 2011 году во Франции было посчитано, что затраты на лечение одного пациента с послеоперационной грыжей в среднем составили €7089.
II. Цель рекомендаций
Цель рекомендаций состоит в том, чтобы предоставить данные для хирурга, который выполняет лапоротомию у взрослого пациента, об оптимальных материалах и технике, используемых для закрытия раны брюшной стенки, чтобы уменьшить вероятность разрыва брюшной полости и появления послеоперационной грыжи. Рекомендации относятся к пациентам, перенесшим любой вид разреза брюшной стенки, включая операции органов брюшной полости, малого таза, сосудах аорты или позвоночнике. Рекомендации относятся как к открытым, так и к лапароскопическим операциям.
III. Методы
Для научного обоснования используется подход GRADE (Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций). Для каждого ключевого вопроса предлагают уровень доказательств с использованием GRADE и четыре уровня оценки качества исходных данных: высокий, умеренный, низкий и очень низкий. Основываясь на исследованиях, клиническом опыте и значении для пациента, группа по разработке формулирует рекомендации по каждому ключевому вопросу. В соответствии с GRADE используют три уровня рекомендаций: сильная, слабая и отсутствие рекомендации.
IV. Результаты
Результаты рекомендаций представили на 36-м Ежегодном Международном конгрессе EHS в Эдинбурге 31 мая 2014 года. Затем текст был написан первым автором в единой манере с указанием ключевых вопросов и отправлен на рецензирование и согласование всем соавторам. Перед публикацией рукопись была рассмотрена внешними экспертами и оценена с использованием инструмента AGREE II.
Систематических обзоров методов диагностики послеоперационных грыж не найдено. Качество большинства исследований, изучающих диагностическую точность методов визуализации, является низким или очень низким. Только некоторые из них достоверны. Поскольку ни в одном исследовании не сравнивают различные методы диагностики по единой методике с аналогичными группами исследований, объединение данных невозможно. В целом, большинство исследований показывают, что медицинская визуализация увеличивает частоту выявления послеоперационных грыж по сравнению с физикальным осмотром. В повседневной практике это не имеет большого значения, поскольку большинство бессимптомных грыж не требуют хирургического лечения и, следовательно, в их диагностике нет необходимости.
Компьютерная томография является объективным воспроизводимым методом; в то время как ультразвуковое исследование в большей степени носит субъективный характер. Однако компьютерная томография вызывает у пациентов лучевую нагрузку, а ультразвук является более доступным методом диагностики. Необходима стандартизация и динамическая оценка с помощью ультразвукового исследования брюшной стенки.
Разница в точности между физикальным осмотром и методом визуализации наиболее важна в контексте сравнительных исследований, оценивающих частоту послеоперационных грыж. Наряду с методом диагностики послеоперационной грыжи важна продолжительность наблюдения. Исследователи сообщают об увеличение частоты выявления с 12,6% через один год после операции до 22,4% через три года и приходят к выводу, что наблюдение в течение трех лет должно быть обязательным в любом исследовании, оценивающем частоту послеоперационных грыж после срединной лапаротомии.
Разрезы брюшной стенки классифицируют как срединные, поперечные, косые или парамедиальные. Частота послеоперационных грыж после разрезов, выполненных не по средней линии, значительно ниже по сравнению с частотой послеоперационных грыж после разрезов по средней линии: как для поперечных разрезов (RR=1,77; ДИ: 1,09-2,87), так и для парамедиальных разрезов (RR=3,41; ДИ: 1,02-11,45). При этом данные о разрыве брюшной полости (расхождение глубоких ран или расхождение фасций) существенно не различаются между различными типами разрезов.
В кокрановском обзоре сравнивают поперечные и срединные разрезы, но исключают исследования, в которых использовали парамедиальный доступ. Сообщают о снижении частоты послеоперационных грыж после поперечных разрезов по сравнению с разрезами по средней линии (OR=0,49; ДИ: 0,30-0,79). Разрезы не по средней линии значительно снижают риск послеоперационной грыжи по сравнению с разрезами по средней линии, но не влияют на риск разрыва брюшной полости.
Данные различных систематических обзоров по данному вопросу очень непоследовательны и выводы совершенно противоречивы. Общее качество большинства систематических обзоров низкое, и поэтому некоторые из них следует отклонить. Серьезной проблемой для научного обоснования является тот факт, что в большинстве проспективных исследований сравнивают несопоставимые переменные. Более того, исследуемые группы очень различаются: разрез проводится только по средней линии или с использованием других техник; характер операций является экстренным или плановым; различные показания к операции и т.д. Другим недостатком в большинстве исследований по ушиванию раны является неспособность отследить детали техники наложения швов, такие как соотношение SL/WL и размер стежка.
В двух мета-анализах приходят к выводу, что непрерывное наложение швов для закрытия срединных лапаротомий предпочтительнее прерывистого закрытия. В плановых операциях частота послеоперационных грыж при непрерывном наложении швов ниже (OR=0,59; р=0,001). У большинство включенных исследований есть высокий риск недостоверности, поскольку в исследовании прерывистого шва использованы быстрорассасывающиеся полифиламентные нити, а в исследовании непрерывного шва использованы либо нерассасывающиеся нити, либо медленно рассасывающиеся монофиламентные нити. Другие исследователи при изучении последствий экстренной лапаротомии не обнаруживают никакой разницы в частоте послеоперационных грыж между прерывистым и непрерывным наложением швов. Рекомендуют непрерывное наложение швов, поскольку этот процесс значительно быстрее.
Выводы кокрановского обзора гласят, что нет никакой пользы от ушивания брюшины в краткосрочной или в долгосрочной перспективе. Пять исследований разнородны по типу разреза – по средней линии и альтернативные способы, и включают как плановые, так и экстренные лапаротомии. Во всех исследованиях брюшина ушивают как отдельный слой.
Поиск наиболее подходящих слоев для наложения швов при закрытии лапаротомии не дал результатов по причине отсутствия четких международных определений того, что представляют собой тотальное закрытие, многослойное закрытие или однослойное закрытие. Не найдено никаких рандомизированных клинических исследований, непосредственно сравнивающих различные методы закрытия.
Благоприятное влияние высокого соотношения SL/WL на снижение частоты послеоперационных грыж признают уже давно, но данные клинических проспективных исследований остаются скудными. РКИ демонстрирует важность соотношения SL/WL в снижении частоты послеоперационных грыж. Критическое значение находится в соотношении 4/1. Хотя соотношение SL/WL ≥ 4 часто упоминается в протоколе проспективного исследования, в этом исследования есть недостаток: регистрация соотношения SL/WL производится не во всей выборке, а только среди отдельных групп пациентов.
Закрытие срединной лапаротомии методом малых шажков приводит к значительному уменьшению послеоперационных грыж (5,6% против 18,0%; р<0,001) и меньшему количеству инфекций области хирургического вмешательства (5,2% против 10,2%; р=0,02). При технике малого шажка рану закрывают однослойным апоневротическим швом, делая проколы фасции 5-8 мм и накладывая швы через каждые 5 мм.
При использовании медленно рассасывающихся нитей при плановых операциях частота появления послеоперационных грыж значительно ниже (OR=0,65; р=0,009). Исследование, включавшее 21% экстренных операций, показало значительно большее количество послеоперационных грыж при наложении быстро рассасывающихся нитей по сравнению с нерассасывающимися (р=0,001) и по сравнению с медленно рассасывающимися (р=0,009).
Нет различий в частоте послеоперационных грыж при непрерывном наложении швов по средней линии медленно рассасывающимися и нерассасывающимися нитями (р=0,75). Однако есть данные о повышенной частоте длительной боли в ране (р<0,005) и образовании лигатурных свищей (р=0,02) при использовании нерассасывающихся нитей. Другой мета-анализ, включающий разрезы без средней линии, не выявляет различий в частоте послеоперационных грыж между медленно рассасывающимися-ПДО и нерассасывающимися нитями (OR=1,10; p=0,43). Как и в предыдущем исследовании, нерассасывающиеся нити имели значительно более высокий риск образования лигатурных свищей (OR=0,49; р=0,01).
Считается, что монофиламентные нити связаны с более низкой частотой инфицирования места операции, чем полифиламентные. Однако ни в одном из систематических обзоров не изучается этот вопрос. Из предыдущей рекомендации следует использовать медленно рассасывающиеся нити для закрытия плановой лапаротомии по средней линии, но этот вопрос автоматически снимается, поскольку все медленно рассасывающиеся швы являются монофиламентными. Что касается диаметра нити, то в ходе наших поисков не было выявлено исследований, непосредственно сравнивающих нити разного диаметра для ушивания разрезов брюшной стенки. Для техники малых шажков предлагают использовать диаметр нити 0,3 мм.
Нити, пропитанные триклозаном, предназначаются для снижения частоты инфицирования места операции во время операции. Недавний мета-анализ доказывает их значительный положительный эффект для профилактики инфекции области хирургического вмешательства. Такая инфекция является фактором риска последующего развития послеоперационных грыж, поэтому использование пропитанных антибиотиками нитей для ушивания лапаротомий может быть полезным в профилактике послеоперационных грыж. В РКИ с участием 1224 пациентов, перенесших плановую срединную лапаротомию, сравнивают ПДО с пропиткой триклозаном и без такой пропитки, и приходят к выводу, что данных в пользу снижении частоты инфицирования места операции нет (OR=0,91; ДИ 0,66-1,25; р=0,39). В четырех других РКИ сравнивают нити с триклозаном или без него, а также викриловые нити и нити из ПДО. Мета-анализ всех пяти исследований, показывает значительное снижение инфицирования места операции (OR=0,67; ДИ 0,47-0,98). Во всех этих исследованиях не затрагивают тему послеоперационной грыжи.
Рекомендации ограничивает низкое научное обоснование. Многие исследования содержат более одной переменной между группами пациентов, и поэтому их трудно сопоставить в мета-анализе. Более того, многие исследования имеют недостатки в методологии, повышающие риск предвзятости. Хотя некоторые из обнаруженных систематических обзоров включали разрезы не по средней линии или экстренные операции, в настоящее время данные рекомендации ограничены плановыми лапаротомиями по средней линии. Для экстренных операций и разрезов, не относящихся к средней линии, в настоящее время имеется недостаточно данных.
В выводах РКИ утверждается отсутствие различий в частоте инфекции области хирургического вмешательства между тупыми наконечниками и острыми иглами.
Систематического обзора использования ретенционных швов найти не удалось. В трех РКИ изучается профилактика разрыва брюшной полости с использованием ретенционого шва, либо усиленного шва у пациентов с повышенным риском расхождения раны и разрыва брюшной полости. Период наблюдения был слишком коротким, чтобы оценить частоту послеоперационных грыж. Два исследования имеют благоприятные результаты, но в одном исследовании сообщается о большом количестве побочных эффектов при использовании ретенционого шва.
Послеоперационное ведение и инструкции для пациентов не подкрепляются высококачественными проспективными данными, а в основном зависят от привычек хирурга, традиций и общепринятых убеждений. Для изучения влияния на возникновение послеоперационных грыж назначения бандажа или ограничения послеоперационной активности нужны исследования. В литературе есть несколько исследований, посвященных краткосрочным преимуществам бандажа.
Профилактическое размещение подкожных дренажей после лапаротомии иногда используется для уменьшения раневых осложнений: инфекции, гематомы, серомы или расхождения раны. Однако у рутинного использования подкожных дренажей есть несколько недостатков: дренаж вызывает у пациента дискомфорт и боль при удалении, препятствует ранней активизации и требует дополнительного сестринского ухода. В силу этих ограничений использование дренажа должно быть основанным на доказанной пользе.
Систематический обзор и несколько РКИ по использованию подкожных дренажей в абдоминальной хирургии охватывают широкий спектр оперативных показаний: хирургия печени, колоректальная хирургия, холецистэктомия, гинекологическая хирургия, кесарево сечение и шунтирование желудка. За редким исключением, большинство исследований не демонстрируют пользы от использования подкожных дренажей. Однако ни в одном из этих исследований послеоперационные грыжи или разрыв брюшной полости не являются контрольной точкой.
Во французской практике послеоперационная поддержка раны бандажом является обыденной после объемных лапаротомий во многих хирургических отделениях. Предположительно её использование уменьшает послеоперационную боль и улучшает раннюю активизацию пациентов. Более того, 83% пациентов ожидают предотвращения расхождения брюшной стенки при ношении бандажа.
Небольшие РКИ из обзора не утверждают существенных краткосрочных преимуществ бандажа. Дополнительное исследование выявляет значительное снижение показателя боли по ВАШ на пятый послеоперационный день. При этом указывается отсутствие возможного побочного эффекта – неблагоприятного влияния на дыхательную функцию легких. Не было найдено ни одного исследования ношения бандажа, в котором разрыв брюшной полости или послеоперационные грыжи были бы контрольными точками.
Исследований по искусственному ограничению физической активности после разрезов брюшной полости не обнаружено. Тем не менее, некоторые хирурги выступают за роль снижения активности в уменьшении риска послеоперационной грыжи, но нет единого мнения относительно уровня или продолжительности ограничения. Такое ограничение может оказать неблагоприятное влияние на возвращение к нормальной жизни и задержать возвращение к трудовой деятельности.
В РКИ изучают исходы профилактического наложения легкой полипропиленовой сетки. Значительное уменьшение частоты появления послеоперационной грыжи через один год наблюдают клинически и при компьютерной томографии в пользу использования сетки, 1,5% против 35,9% (р<0,0001). Из негативных последствий замечают значительно большее количество послеоперационных сером в группе сетки чем без неё, 11,3 против 28,8% (р<0,01). О каких-либо более серьезных осложнениях, связанных с наложением сетки, не сообщают.
По результатам мета-анализа исходов: послеоперационной грыжи, серомы и инфекции области хирургического вмешательства; профилактическое наложение сетки эффективно для снижения риска послеоперационных грыж (RR=0,17; ДИ 0,08-0,37). Выявлена повышенная частота послеоперационных сером с весом 45,9% по кумулятивному риску (RR=1,71; ДИ: 1,06-2,76).
Несмотря на то, что данные свидетельствуют о пользе профилактического использования сетки, решено, что необходимы более масштабные исследования, чтобы дать убедительную рекомендацию проводить рутинное наложение сетки в выделенных группах риска среди пациентов.
Не опубликовано никаких сравнительных исследований между различными типами сетки, положением сетки или методом фиксации сетки. Сравнимого защитного влияния при внутрибрюшинном наложении сетки из викрила на частоту послеоперационных грыж в РКИ в бариатрической хирургии не обнаруживают (n=288). В другом исследовании биологическую сетку помещают в ретромышечное положение при бариатрической операции. В этом нерандомизированном сравнительном исследовании (n=106, из которых 44 случая с сеткой) в группе сетки наблюдалась значительно более низкая частота послеоперационных грыж: 2,3% против 17,7% (р=0,014).
Существуют большие различия между исследованиями положения сетки для профилактики. Заднемышечное и переднебрюшинное положение сетки применяют в каждом из двух исследований. О каких-либо исследованиях по использованию внутрибрюшинной сетки с использованием нерассасывающейся синтетической сетки не сообщается. Есть информация только об одном исследовании, посвященном использованию внутрибрюшинного наложения рассасывающейся синтетической сетки. Во всех исследованиях сетка фиксировалась швами к фасции. О каких-либо исследованиях по фиксации сетки с помощью клея или с применением самоклеющейся сетки не сообщается.
В нескольких исследованиях отмечается частота возникновения грыжи в месте введения троакара при различных размерах троакара. Однако качество многих исследований является низким и ставит под сомнение достоверность результатов. Недостатки отдельных исследований включают ретроспективный дизайн, короткую или неясную продолжительность наблюдения и несоответствующую или отсутствующую информацию о методах диагностики для выявления послеоперационных грыж. Самый главный недостаток: имеющиеся данные получают из исследований, в которых один и тот же пациент является, по сути, и случаем, и контрольным. Частота возникновения грыжи в месте введения троакара измеряется для троакаров разных размеров, установленных в разных местах брюшной полости у одного и того же пациента. Это может привести к недостоверности результата, связанной с различной прочностью брюшной стенки и механизмами заживления ран на различных участках брюшной стенки, в частности, на белой линии живота относительно других частей брюшной стенки.
В ходе систематического обзора обнаруживают снижение риска после ушивания и меньшую частоту грыж при использовании троакаров диаметром 5 мм по сравнению с троакарами большего диаметра, но мета-анализ не проводился. Низкое качество и дизайн большинства включенных отчетов не позволяют провести дальнейшую углубленную оценку для подтверждения фактических данных. Ни в одном РКИ не изучают частоту возникновения грыжи в месте введения троакара после введения троакаров с тупым наконечником или троакаров со стилетом, и ни в одном РКИ или исследовании случай-контроль не изучалась частота возникновения грыжи в месте введения троакара в зависимости от размера или диаметра троакара. Имеющиеся данные получены из однофакторного и многофакторного анализа когортных исследований, в которых изучалось влияние потенциальных факторов риска развития грыжи в месте введения троакара. Ожирение, возраст старше 60 лет, диабет, длительное время проведения операции и необходимость расширения фасции для извлечения ткани регистрируют в качестве факторов риска развития грыжи в месте расположения троакара.
Нет качественных сравнительных исследований, изучающих различные шовные материалы или методы ушивания троакарных ран. В недавно опубликованном РКИ сообщают о пользе профилактического наложения пластыря в области пупка у пациентов с высоким риском для снижения частоты возникновения грыжи в области троакарной раны с 18,5% до 4,4% (OR=10,1; ДИ 2,15-47,6; р<0,001). Для подтверждения и поддержки более строгой рекомендации необходимы исследования большего размера с хорошей оценкой соотношения риска и пользы и более длительным последующим наблюдением.
Два мета-анализа и РКИ не выявляют различий в частоте возникновения грыжи в месте расположения троакаров между операциями с одним и несколькими доступами. Последний мета-анализ включает 19 РКИ с участием 676 пациентов и доказывает более высокую частоту возникновения грыжи в месте троакарной раны после операции с единственным доступом.
V. Ограничения
Не так много убедительных рекомендаций может быть дано из-за отсутствия достаточных доказательств по многим вопросам. Несколько сбивает с толку тот факт, что первый настоятельный совет в этих рекомендациях заключается в том, чтобы избегать лапаротомии по средней линии в пользу альтернативных доступов, а все остальные рекомендации действительны только для плановых разрезов именно по средней линии. Действительно, большинство исследований сосредоточено на лапаротомиях средней линии. Лапаротомия по средней линии, по-прежнему, является предпочтительным подходом для большинства хирургов. Данный доступ позволяет быстро проникнуть в брюшную полость и легко расширить разрез, если это необходимо для операции. Тем не менее, белая линия, вероятно, является наиболее уязвимой и наименее васкуляризованной частью брюшной стенки. Некоторые доктора называют послеоперационные грыжи «кризисом средней линии».
Оптимизация ушивания брюшной стенки, по-видимому, имеет большой потенциал в снижении частоты послеоперационных грыж и последующей необходимости в герниопластике. Это имеет очевидные преимущества для пациента, связанные с улучшением качества жизни, предотвращением повторных операций, а также сокращением затрат на здравоохранение.
Сложно предсказать влияние каждой рекомендации в отдельности. Оптимальное ушивание брюшной стенки включает в себя все перечисленные рекомендации, хотя уровень научных данных по различным аспектам иногда является низким или очень низким. Дэвид Саккет, пионер доказательной медицины, писал: «...любое руководство к действию должно быть интегрировано с индивидуальным клиническим опытом при принятии решения о том, соответствует ли оно клиническому состоянию, положению и предпочтениям пациента – насколько оно соответствует этим критериям и следует ли применять это руководство к действию».
VI. Обсуждение
По большинству ключевых вопросов, касающихся техники и материала для закрытия разрезов брюшной стенки, оценка качества доказательств и выбор рекомендаций не представляли сложности. В отношении нескольких рекомендаций, хотя качество доказательств было низким, был достигнут консенсус экспертов по сформулированным утверждениям. В отношении профилактического наложения сетки возникли разногласия по поводу значимости рекомендации (слабой или сильной). По этой причине был проведен дополнительный мета-анализ. Несмотря на то, что величина эффекта трактуется в пользу наложения сетки и согласуется с результатами исследований, необходимы более масштабные исследования, чтобы дать убедительную рекомендацию о рутинном применении сетки в группах пациентов с высоким риском. Действительно, количество пациентов в исследованиях для каждой группы риска отдельно (например, аневризма брюшной аорты, хирургия ожирения, онкологическая хирургия) кажется слишком низким, чтобы рекомендовать профилактическое наложение сетки во всех группах пациентов.
Никаких рекомендаций по разрезам, не расположенным по средней линии, не дано из-за недостаточных данных. Тем не менее, представляется разумным продвигать аналогичный материал (медленно рассасывающийся шов) и методы (непрерывное закрытие апоневроза малыми шажками и SL/WL>4/1) для закрытия разрезов, не относящихся к средней линии.
На данный момент невозможно дать никаких рекомендаций относительно типа или размера иглы для ушивания и диаметра нити. Никаких конкретных рекомендаций относительно экстренной операции, которая является весьма затратной процедурой, также нет. Использование ретенционных швов или усиленных швов должно быть дополнительно изучено в проспективных исследованиях у пациентов с высоким риском развития разрыва брюшной полости.
Нельзя дать конкретных рекомендаций по послеоперационному уходу после лапаротомий. Необходимы долгосрочные исследования для оценки влияния на возникновение послеоперационных грыж ношения бандажей или ограничения ранней послеоперационной активности.
VII. Применимость
Чтобы применить эти рекомендации и научно обоснованные принципы для ушивания брюшной стенки, хирурги должны быть убеждены в том, что это актуальные рекомендации, которые оказывают большое влияние на исход операции для пациентов. Эти рекомендации являются попыткой повысить осведомленность хирургов об этих принципах.
VIII. Выводы
Для уменьшения частоты послеоперационных грыж рекомендуется по возможности не использовать срединную лапаротомию. Для ушивания разрезов по средней линии при плановых вмешательствах настоятельно рекомендуется соблюдать непрерывную технику наложения швов и избегать использования быстро рассасывающихся швов. Предполагается, что использование медленно рассасывающейся монофиламентной нити, в однослойной технике закрытия апоневроза, без отдельного ушивания брюшины, с применением техники малых шажков, с соотношением SL/WL не менее 4/1, является, на данный момент, рекомендуемым методом фасциального закрытия. В настоящее время не может быть дано никаких рекомендаций относительно оптимальной техники закрытия разрезов при экстренной лапаротомии. Профилактическое использование сетки представляется эффективным и безопасным и может быть рекомендовано пациентам с высоким риском, таким как хирургия аневризмы аорты и пациентам с ожирением.
Предлагаем Вашему вниманию:
ГЕРНИОСТЕПЛЕР СОЛО-11 «АКСИ»
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ И
РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
 |
Сшиватель органов односкобочный – герниостеплер |
 |
Скобки к сшивателю органов – герниостеплеру, 10 шт. |
 |
Троакар модульный лапароскопический с универсальным клапаном с краном, стилет «ПИКО» |
