WSES: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (2020). ТЕЗИСЫ

WSES: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ОБНОВЛЕНИЕ ИЕРУСАЛИМСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (2020). ТЕЗИСЫ

Оригинальная статья: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00306-3

Авторы: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Belinda De Simone, Marco Ceresoli, Goran Augustin, Alice Gori, Marja Boermeester, Massimo Sartelli, Federico Coccolini, Antonio Tarasconi, Nicola de’ Angelis, Dieter G. Weber, Matti Tolonen, Arianna Birindelli, Walter Biffl, Ernest E. Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Richard Ten Broek, Carlos Augusto Gomes, Michael Sugrue, Richard Justin Davies, Dimitrios Damaskos, Ari Leppäniemi, Andrew Kirkpatrick, Andrew B. Peitzman, Gustavo P. Fraga, Ronald V. Maier, Raul Coimbra, Massimo Chiarugi, Gabriele Sganga, Adolfo Pisanu, Gian Luigi de’ Angelis, Edward Tan, Harry Van Goor, Francesco Pata, Isidoro Di Carlo, Osvaldo Chiara, Andrey Litvin, Fabio C. Campanile, Boris Sakakushev, Gia Tomadze, Zaza Demetrashvili, Rifat Latifi, Fakri Abu-Zidan, Oreste Romeo, Helmut Segovia-Lohse, Gianluca Baiocchi, David Costa, Sandro Rizoli, Zsolt J. Balogh, Cino Bendinelli, Thomas Scalea, Rao Ivatury, George Velmahos, Roland Andersson, Yoram Kluger, Luca Ansaloni & Fausto Catena; WSES (World Society of Emergency Surgery – Всемирное общество экстренной хирургии).

 

ВСТУПЛЕНИЕ

Случай острой боли в животе составляет от 7 до 10% всех обращений в приемный покой. Острый аппендицит является одной из наиболее распространенных причин боли в нижней части живота, которая приводит пациентов к обращению ко врачу. Кроме того, это воспаление аппендикса – это самый распространенный диагноз у молодых пациентов, попадающих в больницу с острым животом.

Заболеваемость острым аппендицитом неуклонно снижается с 1940-х годов. В развитых странах это состояние встречается с частотой 5,7-50,0 случаев на 100 000 жителей ежегодно, с пиком в возрасте от 10 до 30 лет. Есть данные о географических различиях: в среднем, риск развития острого аппендицита у одного отдельного человека в США составляет 9%, в Европе – 8%, а в Африке – 2%. В разных странах существуют большие отличия в диагностике, хирургическом лечении и прогнозе среди пациентов с острым аппендицитом, которые связаны с экономическими причинами.

Частота перфорации колеблется от 16% до 40%, причем более высокая частота встречается в юном возрасте и у пациентов старше пятидесяти лет. Перфорация аппендикса увеличивает риск летального исхода с 0,1-0,6% до 5%. Есть многочисленные подтверждения того, что перфорация не является неизбежным итогом обструкции аппендикса. Собран большой объем данных о том, что самопроизвольное разрешение процесса может весьма быть распространенным событием.

Диагностика острого аппендицита зачастую является сложной задачей и включает в себя обобщение клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Диагностическая работа может быть улучшена за счет использования систем клинической оценки, которые включают результаты физикального обследования и маркеры воспаления.

С тех пор как хирурги начали выполнять аппендэктомию в XIX веке, операция стала наиболее широко распространенным методом лечения. Ежегодно в США проводится более 300 000 операций по удалению аппендикса. Современные данные показывают, что лапароскопическая аппендэктомия является наиболее эффективным хирургическим методом лечения, поскольку она снижает частоту появления раневой инфекции, внутрибрюшного абсцесса и кишечной непроходимости (на 27,6%), сокращает пребывание в стационаре, а в динамике ведет к более высокому качеству жизни по сравнению с открытой лапаротомией.

Несмотря прогресс в методах диагностики, решающий вопрос о том, назначать пациенту операцию или нет, остается непростым. За последние двадцать лет возродился интерес к консервативному лечению неосложненного острого аппендицита. Вероятно, это связано с более тщательным анализом послеоперационных осложнений и увеличением стоимости хирургического вмешательства.

Первая конференция с целью разработки руководства WSES по теме острого аппендицита была проведена в Иерусалиме 6 июля 2015 года. Итогом конференции стала публикация Иерусалимских рекомендаций WSES по диагностике и лечению острого аппендицита. Последние четыре года ведется дискуссия по многим вопросам лечения острого аппендицита: срокам аппендэктомии, рискам откладывания операции и показаниям для отсроченной аппендэктомии после лечения антибиотиками. Поэтому правление WSES в 2020 году решает провести обновление Иерусалимских рекомендаций.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данные Рекомендации разрабатываются рабочей группой по острому аппендициту под эгидой WSES. Они включают как взрослую, так и педиатрическую практику. Для каждой из двух возрастных групп сделаны конкретные заявления. Педиатрическая практика включает пациентов возрастом от одного года до шестнадцати лет.  Ведение острого аппендицита у детей младше одного года не рассматривается.

Первое издание Иерусалимских рекомендаций опирается на Оксфордскую иерархию научных доказательств тех или иных утверждений. В новой, текущей версии документа для оценки качества доказательств и научной обоснованности рекомендаций используется методика GRADE (Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций).

Первый черновик Рекомендаций был представлен во время шестого конгресса WSES в Нидерландах в 2019 году, в городе Неймеген. На основе замечаний специалистов были внесены поправки, с учётом которых был подготовлен второй проект консенсуса. Все окончательные заявления и рекомендации были внесены в веб-опрос и распространены среди всех авторов и членов совета WSES по электронной почте. Веб-опрос был открыт в течение двух недель декабря 2019 года. Участникам было предложено анонимно проголосовать по каждому тезису и рекомендации, и указать, согласны ли они с ними. Рекомендации, набравшие более 70% положительных ответов, были утверждены, после чего была опубликована окончательная редакция Рекомендаций.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результатом поиска исследований по ключевым словам стали 984 публикации. Были рассмотрены заголовки статей, их краткое изложение и полный текст. Далее было отобрано и подробно рассмотрено 157 исследований, итогом изучения которых стало выделение семи основных разделов. В рамках этих разделов были сформулированы 48 утверждений, 51 рекомендация и 30 рассматриваемых вопросов.

 

→ РАЗДЕЛ №1: ДИАГНОСТИКА

1.1. Установление диагноза острого аппендицита на основе лишь клинической картины и физикального осмотра может быть сложной задачей. Поскольку значение отдельных клинических данных для определения вероятности острого аппендицита у пациента невелико, рекомендуется индивидуальный подход, в зависимости от вероятности заболевания, пола и возраста пациента.

• Мы рекомендуем применять индивидуальный подход к диагностике для стратификации риска и вероятности заболевания, и планирования соответствующего этапного диагностического пути у пациентов с подозрением на острый аппендицит в зависимости от пола и возраста пациента, клинических признаков и симптомов заболевания [Уровень 1B].

1.2. Одни только клинические оценки, например, шкала Альварадо, AIRS и AAS, достаточно чувствительны, чтобы исключить острый аппендицит, точно выявляя пациентов с низким риском и уменьшая потребность в визуализации и риск нежелательной аппендэктомии у таких пациентов.

• Мы рекомендуем использовать клинические оценки для исключения острого аппендицита и выявления пациентов среднего риска, нуждающихся в инструментальной диагностике [Уровень 1A]. 
• Мы предлагаем не ставить диагноз острого аппендицита у беременных пациенток лишь по симптомам и признакам. Всегда следует изучать лабораторные показатели и сывороточные маркеры воспаления, например, C-реактивный белок [Уровень 2C].

1.3. Шкала Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита у взрослых, ненадежна при дифференциальной диагностике осложненного и неосложненного острого аппендицита у пожилых пациентов, и менее чувствительна у пациентов с ВИЧ. 

• Мы не рекомендуем использовать оценку Альварадо для подтверждения диагноза при подозрении на острый аппендицит у взрослых [Уровень 2B].

1.4. Шкалы AIRS и AAS в настоящее время являются наиболее эффективными показателями клинического прогноза и обладают наибольшей диагностической ценностью у взрослых с подозрением на острый аппендицит. Показатели AIRS и AAS снижают частоту нежелательных аппендэктомий в группах низкого риска и уменьшают потребность в инструментальных исследованиях и госпитализации в группах низкого и среднего риска. 

• Мы рекомендуем использовать шкалы AIRS и AAS в качестве клинических критериев острого аппендицита [Уровень 1A].

1.5. У детей с подозрением на острый аппендицит шкалы Альварадо и PAS являются диагностически ценными для исключения острого аппендицита.

• Детям с подозрением на острый аппендицит мы не рекомендуем ставить диагноз только на основании клинических шкал [Уровень 2C].

1.6. Маркеры воспаления представляют собой многообещающий надежный диагностический инструмент, как для исключения, так и для подтверждения сложных и сомнительных случаев острого аппендицита у взрослых. Тем не менее, по данному вопросу необходимы дополнительные качественные исследования [без рекомендаций].

1.7. Количество лейкоцитов, количество нейтрофилов и C-реактивный белок являются значимыми лабораторными показателями для диагностики острого аппендицита у детей; более того, уровень СРБ при поступлении ≥10мг/л и лейкоцитоз ≥16000/мл являются весьма патогномоничными критериями у пациентов детского возраста. 

• При обследовании детей с подозрением на аппендицит мы рекомендуем в обычном порядке проверять лабораторные показатели и сывороточные маркеры воспаления [Уровень 1D]. 
• У детей с подозрением на острый аппендицит мы предлагаем использовать как маркеры воспаления, так и клинические шкалы, чтобы уточнить уровень воспаления и необходимость проведения визуализации [Уровень 2D].

1.8. Комбинация УЗИ и клинических (например, AIRS, AAS) шкал, формирующих комбинированные показатели, может значительно увеличить чувствительность и специфичность диагностики. Использование таких показателей может исключить необходимость проведения КТ у взрослых пациентов с подозрением на острый аппендицит. 

• Мы рекомендуем использование комбинации клинических шкал и УЗИ для повышения чувствительности и специфичности диагностики и уменьшения потребность в КТ при диагностике острого аппендицита. Пациентам с подозрением на аппендицит рекомендуется назначать инструментальную диагностику после первоначальной оценки и стратификации риска с использованием клинических шкал [Уровень 1B].

1.9. Среди пациентов с подозрением на острый аппендицит выделяют группу промежуточного (среднего) риска. У таких пациентов, вероятно, оптимальной тактикой будет динамическое наблюдение с повторным обследованием визуальными методами. 

• Мы предлагаем проводить наблюдение с повторным визуальным обследованием в группе пациентов с промежуточным (средним) риском острого аппендицита [Уровень 2B].

1.10. Пациентам моложе 40 лет с выраженными признаками и симптомами и высоким риском аппендицита по шкалам Альварадо, AIRS, AAS КТ перед операцией является избыточным методом диагностики. 

• Мы предполагаем, что перед диагностической лапароскопией можно не проводить КТ у пациентов моложе 40 лет с высоким риском: шкалы Альварадо 9-10, AIRS 9-12 и AAS ≥ 16 баллов. [Уровень 2B].

Комментарий: Этот тезис и рекомендация вызвали интенсивные дебаты среди группы экспертов, и было трудно достичь консенсуса, особенно с учетом сильных мнений двух сторон: одна выступает за необходимость назначения КТ всем пациентам с высоким риском перед любой операцией, а другая выступает за ценность клинические оценки – тщательная клиническая оценка и стратификация риска достаточны для проведения диагностической и последующей лечебной лапароскопии у подгруппы пациентов моложе 40 лет с высокими показателями по всем по шкалам Альварадо, AIRS, AAS одновременно.

1.11. УЗИ при помощи портативного аппарата – это надежное начальное исследование с удовлетворительной чувствительностью и специфичностью при диагностике острого аппендицита, облегчающее быстрое принятие решений врачами скорой помощи или хирургами. Если исследование выполняется опытным диагностом, его следует считать наиболее подходящим средством первичной инструментальной диагностики у взрослых и детей. 

• Мы рекомендуем УЗИ при помощи портативного аппарата в качестве наиболее подходящего диагностического инструмента первой линии у взрослых и детей, если у пациента есть показания к визуализации на основе клинической шкалы [Уровень 1B].

1.12. При наличии показаний следует отдать предпочтение КТ с контрастом в низких дозах, перед КТ с контрастом в стандартных дозах. Диагностическая точность КТ с контрастом в низких дозах не уступает стандартной КТ в диагностике острого аппендицита или выявлении осложненного острого аппендицита и позволяет значительно снизить дозу облучения. 

• Мы рекомендуем использовать КТ с контрастом в низких дозах, вместо КТ с контрастом в стандартных дозах, у пациентов с подозрением на острый аппендицит и отрицательными результатами УЗИ [Уровень 1A].

1.13. У пациентов с нормальными результатами исследований и симптомами, которые не совсем патогномоничны острому аппендициту, но которые не исчезают, перед операцией рекомендуется провести КТ. Лапароскопия рекомендуется для установления или исключения диагноза острого аппендицита и одновременно в качестве метода доступа для лечения заболевания. 

• Мы рекомендуем назначить КТ перед операцией пациентам с нормальными результатами исследований, если в динамике боль в правой подвздошной области не исчезает. При отсутствии КТ-признаков острого аппендицита целесообразным является сначала консервативное лечение. Однако у пациентов с постоянной или нарастающей болью рекомендуется диагностическая лапароскопия для установления или исключения диагноза острого аппендицита или иного диагноза [Уровень 1A].

1.14. МРТ является чувствительным и высокоспецифичным методом для диагностики острого аппендицита во время беременности. Тем не менее, отрицательный или сомнительный результат МРТ не исключает аппендицит, и при высоком клиническом подозрении следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. 

• Мы предлагаем трансабдоминальное УЗИ в качестве предпочтительного метода первичной диагностики при подозрении на острый аппендицит во время беременности [Уровень 2C]. 
• Мы предлагаем МРТ беременным пациенткам с подозрением на аппендицит, если эта технология доступна в больнице, после безрезультатного УЗИ [Уровень 2B].

1.15. Использование УЗИ у детей является точным и безопасным с точки зрения частоты перфорации, повторного обращения в приемное отделение и частоты нежелательных аппендэктомий. Использование КТ может быть сокращено за счет использования соответствующего клинического поэтапного алгоритма с УЗИ или МРТ. МРТ обладает, по крайней мере, той же чувствительностью и специфичностью, что и КТ, и, несмотря на более высокую стоимость, должна быть предпочтительнее КТ в качестве визуализации второй линии у детей. 

• У детей с подозрением на аппендицит мы предлагаем использовать УЗИ в качестве первого метода визуальной диагностики. У педиатрических пациентов с сомнительным результатом УЗИ мы предлагаем выбирать метод визуализации второй линии, исходя из местной доступности и собственного опыта, поскольку в настоящее время нет достоверных данных, позволяющих предложить идеальный диагностический путь из-за множества вариантов и зависимости от локальных особенностей [Уровень 2B]. 
• Поскольку среди детей с сомнительным результатом КТ истинный острый аппендицит не является редкостью, мы предлагаем отказаться от использования КТ в качестве первичной диагностики у всех поступающих детей с болью в правой подвздошной области [Уровень 2B].

 

→ РАЗДЕЛ №2. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

2.1. Стратегия выбора антибиотиков может считаться безопасной и эффективной у отдельных пациентов с неосложненным острым аппендицитом. Пациенты, которые хотят избежать операции, должны знать о риске рецидива острого аппендицита до 39% в течение пяти лет. Самые последние данные мета-анализов РКИ показали, что консервативная терапия антибиотиками обеспечивает значительно более низкую общую частоту осложнений в течение пяти лет и более короткий период нетрудоспособности по сравнению с хирургическим вмешательством. 

• Мы рекомендуем обсудить консервативную терапию антибиотиками в качестве безопасной альтернативы операции для отдельных пациентов с неосложненным острым аппендицитом и отсутствием аппендиколита, предупреждая о возможной неэффективности лечения и о потенциальных скрытых осложнениях аппендицита [Уровень 1A]. 
• Мы рекомендуем не проводить лечение острого аппендицита без операции во время беременности до получения дополнительных качественных научных данных [Уровень 2C].

2.2. Консервативная терапия неосложненного острого аппендицита у детей является осуществимым, безопасным и эффективным в качестве начального лечения мероприятием. Однако эффективность консервативной терапии существенно снижается при наличии аппендиколита, в таких случаях рекомендуется хирургическое вмешательство. 

• Мы предлагаем обсудить консервативную терапию антибиотиками как безопасную и эффективную альтернативу хирургическому вмешательству у детей с неосложненным острым аппендицитом при отсутствии аппендиколита, предупреждая о возможной неэффективности лечения и потенциальных скрытых осложнениях аппендицита [Уровень 2B].

2.3. На сегодняшний день данные исследований требуют первоначального внутривенного введения антибиотиков с последующим переходом на таблетированные формы, пока не будут получены дополнительные результаты проводимого РКИ. 

• В случае консервативной терапии мы рекомендуем начальное внутривенное введение антибиотиков с последующим переходом на таблетированные формы в зависимости от клинического состояния пациента [Уровень 1B].

2.4. Неосложненный острый аппендицит может безопасно разрешиться спонтанно при сравнимой частоте неэффективности лечения и более короткой госпитализации и затратах по сравнению с антибиотикотерапией. Тем не менее, есть лишь весьма ограниченные данные, не позволяющие экспертам высказаться за или против симптоматического лечения без применения антибиотиков [без рекомендаций].

 

→ РАЗДЕЛ №3. СРОКИ АППЕНДЭКТОМИИ И ЗАДЕРЖКА В СТАЦИОНАРЕ

3.1. Короткая отсрочка операции в стационаре до 24-х часов является безопасной при неосложненном остром аппендиците и не увеличивает частоту осложнений и перфораций у взрослых. Операция по поводу неосложненного острого аппендицита может быть включена в ближайший график плановых операций с минимизацией задержки, где это возможно. Кратковременная отсрочка в стационаре с наблюдением и повторным трансабдоминальным УЗИ у беременных пациенток с неясным аппендицитом приемлема и, по-видимому, не увеличивает риск для матери и ребенка.

• Мы рекомендуем планировать лапароскопическую аппендэктомию в ближайшем графике операций в течение 24-х часов с момента обращения в случае неосложненного острого аппендицита, с минимальной по возможности задержкой [Уровень 1B].

3.2. Отсрочка аппендэктомии при неосложненном остром аппендиците на срок до 24-х часов после поступления, по-видимому, не является фактором риска развития осложнений аппендицита, появления инфекции области хирургического вмешательства или иных заболеваний. Наоборот, аппендэктомия, отложенная на 24 часа после поступления, повышает риск неблагоприятного исхода. 

• Мы не рекомендуем откладывать аппендэктомию при остром аппендиците, требующем хирургического вмешательства, на срок более 24-х часов после поступления [Уровень 1B].

3.3. В детской практике аппендэктомия, выполненная в течение первых 24-х часов с момента обращения за помощью, в случае неосложненного аппендицита, не ведёт к повышению риска перфорации или неблагоприятного исхода. При осложненном аппендиците оптимальным способом лечения является экстренная аппендэктомия.

• Мы не рекомендуем откладывать аппендэктомию у детей с неосложненным острым аппендицитом, нуждающихся в операции, более чем через 24 часа после поступления. В случае осложненного аппендицита следует выполнить экстренную аппендэктомию в течение восьми часов [Уровень 2C].

→ РАЗДЕЛ №4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Лапароскопическая аппендэктомия имеет значительные преимущества перед открытой операцией с точки зрения уменьшения боли, снижения частоты инфицирования области вмешательства, сокращения продолжительности пребывания в стационаре, более раннего возвращения к труду, сокращения общих издержек и улучшения показателей качества жизни.

• Мы рекомендуем лапароскопическую аппендэктомию в качестве предпочтительного подхода по сравнению с открытой операцией как при неосложненном, так и при осложненном остром аппендиците, в организациях, в которых доступны эндовидеохирургическое оборудование и накоплен опыт проведения таких вмешательств [Уровень 1A].

4.2. Лапароскопическая аппендэктомия в послеоперационном периоде ведёт к уменьшению боли, снижению частоты раневой инфекции и повышению качества жизни у детей в сравнении с открытой операцией. 

• Мы рекомендуем отдавать предпочтение лапароскопической аппендэктомии перед открытой лапаротомией у детей, если в больнице имеются оборудование и инструменты для лапароскопии и у бригады есть опыт ведения эндовидеохирургических операций [Уровень 1B].

4.3. Лапароскопическая аппендэктомия с одним разрезом в целом является выполнимой, безопасной и эффективной. Но в сравнении с привычной аппендэктомией с использованием трёх троакаров, операция с единым доступом имеет ряд недостатков: увеличивается длительность операции, требуются более высокие дозы обезболивающих препаратов, чаще возникает инфекция области хирургического вмешательства. 

• Мы рекомендуем традиционную лапароскопическую аппендэктомию с использованием трёх троакаров вместо лапароскопической операции с одним разрезом, поскольку такой подход сокращает время операции, ведёт к меньшей послеоперационной боли и меньшей частоте раневой инфекции [Уровень 1A].

4.4. У детей с острым аппендицитом техника использования единого трансумбиликального доступа так же безопасна, как и методика с тремя доступами. 

• У педиатрических пациентов с острым аппендицитом и благоприятной анатомией мы предлагаем выполнять аппендэктомию по технике единого трансумбиликального доступа или с использованием традиционного лапароскопического тройного доступа на основе локальных навыков и собственного опыта [Уровень 2C].

4.5. Лапароскопическая аппендэктомия в амбулаторных условиях при неосложненном остром аппендиците выполнима и безопасна без каких-либо последствий в виде более высокой заболеваемости и повышенной частоте повторного обращения. Она имеет потенциальные преимущества в виде раннего восстановления после операции и снижения медицинских и социальных расходов. 

• Мы предлагаем использовать лапароскопическую аппендэктомию в амбулаторных условиях при неосложненном аппендиците при условии, что на локально выработан амбулаторный этап лечения с четко определенным протоколом ранней реабилитации после операции, а пациент полностью проинформирован и согласен с таким подходом [Уровень 2B].

4.6. Лапароскопическая аппендэктомия, скорее всего, имеет преимущества по сравнению с открытой операцией у взрослых пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующей патологией. Преимущества заключаются в снижении летальности, снижением общей заболеваемости, уменьшении частоты неглубоких раневых инфекций, а также сокращении времени операции и продолжительности пребывания в стационаре после операции. 

• Мы считаем предпочтительной лапароскопическую аппендэктомию в группах пациентов с факторами риска в виде ожирения, пожилого возраста и наличия сопутствующей патологии [Уровень 2B].

4.7. Лапароскопическая аппендэктомия во время беременности безопасна с точки зрения риска потери ребенка и преждевременных родов. Миниоперация предпочтительнее открытой операции, так как сокращает продолжительность пребывания в стационаре и уменьшает частоту инфицирования области хирургического вмешательства. 

• Мы предполагаем, что лапароскопическая операция предпочтительнее открытой аппендэктомии у беременных пациенток, в случаях, когда имеются показания для хирургического вмешательства. Проводимая опытной командой, лапароскопия во время беременности выполнима и безопасна с точки зрения техники исполнения [Уровень 2B].

4.8. Перитонеальный лаваж не имеет никаких преимуществ по сравнению с обычной аспирацией при осложненном аппендиците как у взрослых, так и у детей. Проведение ирригации во время лапароскопической аппендэктомии, скорее всего, мало влияет на процесс развития внутрибрюшинного абсцесса и раневой инфекции у взрослых и детей.

• Мы рекомендуем выполнять обычную аспирацию у пациентов с осложненным аппендицитом во время лапароскопической аппендэктомии [Уровень 1B].

4.9. Клинических различий в исходах, продолжительности пребывания в стационаре и частоте осложнений между различными методами рассечения брыжейки: воздействия монополярной и биполярная электрокоагуляцией, наложения металлических клипс, использования эндолупа, лигирующего или ультразвуковой скальпеля и т.д., не обнаружено. 

• Мы предлагаем использовать моно- и биполярную электрокоагуляцию в качестве наиболее эффективных и экономически оправданных методов, в то время как другие устройства могут быть использованы в зависимости от предпочтений хирурга и их доступности [Уровень 2B].

4.10. Нет никаких клинических преимуществ в использовании линейных эндоскопических сшивающих аппаратов по сравнению с эндолупом для ушивания культи как у взрослых, так и у детей при простом или осложненном аппендиците, за исключением более низкой частоты раневой инфекции при использовании таких аппаратов у детей с неосложненным аппендицитом. Клипсы могут быть самым экономичным, простым и быстрым методом закрытия культи при неосложненном аппендиците. 

• Мы рекомендуем использовать эндолуп или наложение швов или клипсы для закрытия культи как взрослым, так и детям при неосложненном или осложненном аппендиците, тогда как линейные эндоскопические сшивающие аппараты могут использоваться при лечении сложных случаев в зависимости от предпочтений хирурга и имеющихся ресурсов [Уровень 1B].

4.11. Следует предпочесть простое ушивание культи, как при открытой, так и при лапароскопической операции, поскольку основные угрозы и инфекционные осложнения в этих случаях схожи. Простое наложение швов ведет к более короткому времени операции, меньшей частоте послеоперационной непроходимости кишечника, и сокращает период реабилитации. 

• Мы рекомендуем простое наложение швов поверх заворота культи при открытой и лапароскопической аппендэктомии [Уровень 1A].

4.12. У взрослых пациентов следует избегать использования дренажей после аппендэктомии при перфоративном аппендиците, абсцессе и перитоните. Использование дренажей не влияет на профилактику внутрибрюшного абсцесса и приводит к увеличению срока госпитализации. Также имеются некоторые данные об увеличении заболеваемости и летальности среди пациентов с дренажом в течение тридцати дней после вмешательства.

• Мы не рекомендуем использовать дренажи после аппендэктомии при осложненном аппендиците у взрослых пациентов [Уровень 1B].

4.13. Профилактическое дренирование брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита у детей не предотвращает послеоперационные осложнения и может приводить к негативным последствиям. 

• Мы не рекомендуем профилактическое дренирование брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците у детей [Уровень 2C].

4.14. Использование протектора края раны имеет некоторые доказательства уменьшения инфицирования в месте операции при открытой аппендэктомии. Особенно это актуально в случае осложненного аппендицита при загрязнении раны 

• Мы рекомендуем использовать протектор края раны при открытой аппендэктомии, чтобы снизить риск инфекции области хирургического вмешательства [Уровень 1B].

4.15. Отложенное первичное наложение кожного шва увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и общие расходы при открытой аппендэктомии с гнойной раной и не снижает риск инфекции области хирургического вмешательства. Подкожный шов представляется предпочтительным при открытой аппендэктомии при остром аппендиците, поскольку он связан с меньшим риском осложнений (появления в месте операции инфекции, абсцесса и серомы) и меньшими затратами.

• Мы рекомендуем первичное наложение единого рассасывающегося внутрикожного шва для открытых аппендэктомических ран [Уровень 2B].

 

→ РАЗДЕЛ №5: ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

5.1. Частота случайных находок в образцах аппендэктомии невелика. Одной только макроскопической интраоперационной диагностики недостаточно для выявления неожиданного заболевания. Исходя из имеющихся в настоящее время данных, необходим забор материала для гистологического исследования. 

• Мы рекомендуем проведение гистологического исследования всем пациентам при проведении аппендэктомии [Уровень 1B].

5.2. Оценка локального статуса во время операции, по-видимому, лучше, чем результаты гистологического анализа, коррелирует с заболеваемостью, общими результатами операции и затратами, как у взрослых, так и у детей. Системы оценки во время операции могут помочь выявить однородные группы пациентов, определить оптимальное послеоперационную тактику в зависимости от тяжести заболевания и, в конечном счете, улучшить использование имеющихся ресурсов. 

• Мы предлагаем повсеместное внедрение интраоперационной системы оценки острого аппендицита (например, шкалы WSES 2015 или AAST EGS) на основе клинических, инструментальных и макроскопических данных [Уровень 2B].

5.3. Макроскопическое описание хирургом ранних стадии острого аппендицита является неточным и сильно варьируется. Вариабельность определения стадии аппендицита влияет на решение о назначении послеоперационных антибиотиков.

• Мы предлагаем удаление аппендикса, если аппендикс макроскопически выглядит нормальным во время операции и при этом у пациента с патогномоничными симптомами не обнаружено никакого другого заболевания [Уровень 2C].

 

→ РАЗДЕЛ №6. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА С ФЛЕГМОНОЙ ИЛИ АБСЦЕССОМ

6.1. Консервативное лечение является разумным первичным методом лечения аппендицита с флегмоной или абсцессом. Чрескожное дренирование в качестве дополнения к антибиотикам, если оно доступно, может быть полезным, хотя научных данных для его использования на регулярной основе недостаточно. Лапароскопическая операция, проводимая опытным хирургом, является безопасным и выполнимым первичным методом лечения абсцесса аппендикса, поскольку она связана с меньшим количеством повторной госпитализации и меньшим количеством дополнительных вмешательств, чем консервативное лечение, при сопоставимом сроке госпитализации. 

• Мы предлагаем консервативное лечение с применением антибиотиков и, при наличии возможности, чрескожное дренирование при осложненном аппендиците с периаппендикулярным абсцессом в условиях, когда достаточная для данного случая экспертиза в лапароскопической хирургии недоступна [Уровень 2B].

6.2. Оперативное лечение опытным хирургом острого аппендицита с флегмоной или абсцессом является безопасной альтернативой консервативному лечению и может быть связано с сокращением срока госпитализации, уменьшением частоты повторной госпитализации и меньшим количеством дополнительных операций, чем консервативное лечение. 

• Мы предлагаем лапароскопический доступ в качестве метода выбора для пациентов с осложненным флегмоной или абсцессом аппендицитом, если доступны лапароскопические технологии и хирургический опыт такого вмешательства [Уровень 2B].

6.3. Частота рецидива после консервативного лечения перфоративного аппендицита и флегмоны колеблется от 12% до 24%. Отложенная аппендэктомия и повторная консервативная терапия в случае рецидива аппендикулярной флегмоны ведут к аналогичной последующей заболеваемости. Однако плановая отложенная аппендэктомия связана с дополнительными расходами для предотвращения рецидива только у одного из восьми пациентов, что не оправдывает выполнение такой аппендэктомии. 

• Мы не рекомендуем проводить отложенную плановую аппендэктомию после консервативной терапии при осложненном аппендиците у молодых пациентов (до сорока лет) и детей. Отложенная аппендэктомия рекомендуется в группе пациентов с рецидивирующими симптомами [Уровень 1B].

6.4. Частота аппендикулярных новообразований высока (3-17%) у взрослых пациентов (старше сорока лет) с осложненным аппендицитом.

• Мы предлагаем колоноскопию и КТ с контрастным усилением в качестве скрининга для пациентов старше сорока лет с аппендицитом, если они получали консервативное лечение [Уровень 2C].

 

→ РАЗДЕЛ №7: ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

7.1. Показано, что однократная доза антибиотиков широкого спектра действия, вводимых до операции (за 0-60 минут до разреза), эффективна в уменьшении частоты раневой инфекции и послеоперационного внутрибрюшного абсцесса, вне зависимости от чистоты раны. 

• Мы рекомендуем назначение однократной профилактической дозы антибиотика широкого спектра действия пациенту с острым аппендицитом при подготовке к операции. Мы не рекомендуем послеоперационное назначение антибиотиков пациентам с неосложненным аппендицитом [Уровень 1A].

7.2. Пациенту с осложненным острым аппендицитом рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия после операции, если источник инфекции не был полностью санирован. Для взрослых пациентов прекращение приема антибиотиков через 24 часа представляется безопасным и связано с сокращением продолжительности пребывания в больнице и снижением затрат. У пациентов с интраабдоминальной инфекцией, которым произвели санацию очага, результаты после фиксированной продолжительности антибактериальной терапии (примерно 3-5 дней) аналогичны результатам после более длительного курса препаратов. 

• Мы не рекомендуем продлевать прием антибиотиков более чем на 3-5 дней после операции в случае осложненного аппендицита с адекватной санацией источника [Уровень 1A].

7.3. Пероральное назначение послеоперационных антибиотиков детям с осложненным аппендицитом в течение периодов, не превышающих семь дней после операции, представляется безопасным и увеличивает риск осложнения. Ранний переход на таблетированные антибиотики безопасен, эффективен и экономичен при лечении осложненного аппендицита у ребенка. 

• Мы рекомендуем ранний переход (в течение 48-ми часов) на пероральный прием послеоперационных антибиотиков у детей с осложненным аппендицитом при общей продолжительности терапии менее семи дней [Уровень 1B].

7.4. Послеоперационные антибиотики после аппендэктомии при неосложненном остром аппендиците у детей, по-видимому, не играют никакой роли в снижении частоты инфицирования места вмешательства. 

• У детей, оперированных по поводу неосложненного острого аппендицита, мы не рекомендуем использовать послеоперационную антибактериальную терапию [Уровень 2C].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Руководящие принципы WSES 2020 по острому аппендициту направлены на предоставление обновленных, основанных на научных данных заявлений и рекомендаций по каждой из следующих тем: диагностическая тактика; консервативное лечение неосложненного острого аппендицита антибиотиками; сроки проведения аппендэктомии и задержка операции при поступлении в стационар; методы хирургического лечения; интраоперационная диагностика стадий и осложнений острого аппендицита; лечение осложнений острого аппендицита в виде перфорации, флегмоны и абсцесса; назначение и отмена периоперационной антибиотикопрофилактики.

Наш отдел продаж поможет Вам укомплектовать операционный блок необходимым оборудованием и наборами инструментов под различные клинические ситуации, в том числе для диагностической лапароскопии:

Дисплеи медицинские Видеокамеры Осветители ЭХВЧ-аппараты Инсуффляторы Аспираторы-ирригаторы Лапароскоп 5 мм 30 град. Игла для инсуффляции 2,5 мм Троакар 5 мм Щипцы биопсийные