Современную абдоминальную хирургию нельзя себе представить без лапароскопии. Метод, появившийся почти сорок лет назад, решал фундаментальный вопрос поиска малотравматичного доступа. Действительно, при удалении желчного пузыря травма, причиняемая обширной лапаротомной раной, легко может стать ведущим фактором тяжести послеоперационного периода. Лапароскопический способ стремительно завоевал сторонников во всём мире, и если первыми операциями были плановые холецистэктомии, очень быстро была разработана техника выполнения большинства операций на брюшной полости лапароскопическим способом, от аппендэктомий, грыжесечений и ушивания прободных язв до гемиколэктомий. Выполнение любой лапароскопической операции требует двух факторов – владения хирургом соответствующими навыками и соответствующим же техническим обеспечением. Требуются дорогостоящие инструменты и приборы, то, что мы сегодня называем «лапароскопическая стойка» — комплекс оборудования для лапароскопии. При выборе оснащения операционной важно учитывать не только состав стойки, но и совместимость компонентов: такое оборудование для лапароскопии должно работать как единая система.
Что такое лапароскопическая стойка? Это тележка (или прикрепленная к потолку консоль), на которой расположены приборы, необходимые для выполнения эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций в брюшной полости. Несмотря на тот факт, что первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в восьмидесятых годах прошлого века, принципиальных новшеств за прошедшее время ни в анатомии человека, ни в номенклатуре используемых в лапароскопии приборов не произошло. Да, приборы сильно изменились вследствие появления новых технологий, но решают те же задачи. Итак, какие же это приборы? Для медицинских учреждений такая стойка важна как единый комплект, объединяющий эндоскопическое оборудование, визуализацию, освещение и приборы для безопасной работы хирурга.
Лапароскоп
Прежде всего, это оптические трубки. Всю эндоскопию можно разделить на жесткую эндоскопию (rigid endoscopy) и гибкую эндоскопию (flexible endoscopy). В лапароскопии используют жесткие лапароскопы. Это оптические трубки, как правило, диаметром 10 мм, внутри которых находится система линз, на дистальном конце такой трубки находится объектив, а на проксимальном конце окуляр. Собственно, слово лапароскопия дословно означает «осмотр брюшной полости». По системе линз хирург получает изображение из объектива, которое он может наблюдать непосредственно глазом, а может вставить окуляр лапароскопа в камерную головку и наблюдать изображение на мониторе. Помимо получения изображения лапароскоп решает еще одну задачу – передачу света в брюшную полость через светопроводящие волокна, встроенные в корпус лапароскопа. В лапароскопах различают следующие параметры:
- Угол обзора объектива. Обычно он составляет 70–90 градусов;
- Угол направления наблюдения. Он может быть 0 градусов, еще такую оптику называют «торцевой», она позволяет получить изображение прямо по направлению оптической оси, а может быть 30 градусов, что позволяет посмотреть как бы «вбок» от дистального конца и заглянуть «за угол» какой-либо анатомической структуры. Например, осмотр подпеченочного пространства, в котором расположен желчный пузырь (наиболее часто оперируемый лапароскопическим способом орган). Редко можно встретить лапароскопы 45 градусов;
- Длина рабочей части. Обычно она составляет от 30 до 34 см. Практической значимости этот параметр не имеет, оперировать оптикой длиной 31 см так же комфортно, как и оптикой длиной 33 см, зато эта разница активно используется разными производителями в конкурентной борьбе друг с другом для недобросовестного ограничения конкуренции. Существуют и более длинные лапароскопы. В бариатрии используют оптики длиной 40–45 см. Также длинные оптики используют в торакоскопии, правда правильнее называть их «торакоскопы»;
- Диаметр. Стандартный диаметр 10 мм. Это золотой баланс информативности и косметического результата. Часто можно встретить оптики 5 мм, они используются в педиатрии, а также в случае, если у хирурга есть желание сделать кожный разрез поменьше;
- Система линз. В настоящее время практически все производители используют стержневую систему линз, предложенную британским инженером-оптиком Гарольдом Хопкинсом и носящую его имя;
- Коннектор световодного кабеля. Свет подается в лапароскоп через световодный кабель, который соединяется с корпусом лапароскопа через специальный коннектор. Этот коннектор обычно имеет возможность подключить световодные кабели нескольких распространённых в мире стандартов: Karl Storz, Richard Wolf и Olympus. Большинство производителей располагают этот коннектор под углом 90 градусов к оси эндоскопа, некоторые под углом 80 градусов. Несмотря на то, что практические различия этого угла ничтожны, эта характеристика так же часто является предметом спекуляций и поводом ограничить конкуренцию;
- Покровное стекло. Некоторые производители устанавливают на дистальный конец оптической трубки сапфировое покровное стекло. Да, лапароскоп – очень хрупкая штука. Его легко разбить. Для этого не надо ронять его на пол. Достаточно слегка задеть дистальным концом стол операционной сестры или край ёмкости с дезинфектантом при предстерилизационной обработке. Крупную трещину стекла вы увидите сразу, мелкую можно пропустить, и тогда лапароскоп протечет и помутнеет. Ремонт не будет дешевым. Поэтому наличие сапфирового защитного стекла – это большой плюс;
- Цветовой код. Маленькое цветное колечко на световодном коннекторе. Если кольцо зеленого цвета, значит угол направления наблюдения 0 градусов, а если красное – 30 градусов. Цветовые коды больше актуальны в урологии, где тонкие трубки 4 мм, 2,9 мм или 2,7 мм, угол этот не очевиден, а операционная сестра должна быстро дать доктору нужную трубку;
- Стерилизация. Современные оптические трубки должны быть автоклавируемыми, то есть выдерживать многократную стерилизацию водяным паром температурой 134 градуса под давлением. Этот метод стерилизации является одним из самых дешевых (из расходных материалов вода, электричество и индикаторы). При нагреве все материалы, из которых сделана трубка (стекло, металл, пластик, оптический клей) расширяются с разным коэффициентом расширения. Некоторые производители выпускают неавтоклавируемые оптические трубки. Цена таких трубок ниже, поскольку используется более дешевый клей. Несмотря на тот факт, что низкотемпературные методы стерилизации, например плазменная, завоевывают все больше места на рынке, автоклавируемость остается «золотым стандартом» оптических трубок;
- Разрешение. В современной эндоскопии формат изображения постоянно эволюционирует. Производители заявляют о трубках, поддерживающих стандарты FULL HD и 4K. При этом цена трубки 4K может быть в несколько раз выше обычной. Действительно, через одну трубку изображение может быть значительно более четким и детальным, чем через другую. Это связано с качеством и ценой используемых материалов, прежде всего линз. Чем более прецизионно обработана поверхность линз, тем более четкое изображение вы получите, особенно разница будет ощутима на большом мониторе с высоким разрешением. Однако каких-либо технических методов подтвердить или опровергнуть заявление производителя о том, что конкретная оптика поддерживает стандарт именно 4K, не существует;
Существуют устройства, в которых оптическая трубка объединена с камерной головкой. Их называют видеолапароскопами. Бывают с углом направления наблюдения 0 и 30 градусов. Матрица (сенсор) в таких приборах расположена на дистальном конце трубки, качество изображения при прочих равных условиях у такого прибора лучше, чем у обычной системы, поскольку между объективом и матрицей отсутствуют линзы, но прибор получается дорогим, стерилизовать его сложно (автоклавирование исключено, только холодная стерилизация), кроме того, отсутствует универсальность соединения: к камерной головке любого производителя можно подсоединить любой лапароскоп и любой световодный кабель. Видеолапароскоп можно подключить только к процессору, рекомендованному производителем. Большого распространения эти приборы не получили.
Мы производим оптические трубки диаметром 10, 5, 4, 2,9 и 2,7 мм с углом направления наблюдения 0, 12, 30, 45 и 70 градусов. Они подойдут для решения любой задачи в жесткой эндоскопии. Все трубки автоклавируемые, поддерживают формат изображения FULL HD. По желанию заказчика возможна установка сапфировых стекол.
Видеокамера
Эндоскопическая камера состоит из камерной головки и процессора. Ключевой элемент видеокамеры – матрица (сенсор), расположенная в камерной головке. В первые два десятилетия развития видеолапароскопии использовались ПЗС-матрицы (CCD), однако в десятых годах их стали заменять более дешевые в производстве КМОП-матрицы (CMOS). Постоянно растет разрешение эндоскопической картинки. Его измеряют в пикселях, в телевизионных линиях, но в последние годы обычно используют обозначения форматов SD (640х360), HD (1280х720), FULL HD (1920х1080). Сегодня высоким стандартом разрешения видеокамеры считается 4K (3840х2160) и можно быть уверенными, что и этот формат скоро устареет. Есть видеокамеры, в камерной головке которых расположены не одна, а три матрицы, каждая из которых обрабатывает свой цвет (красный, зеленый и синий).
Камерная головка обычно имеет три–четыре программируемые кнопки управления функциями камеры и колесо регулировки резкости. От камерной головки отходит кабель, который через быстроразъёмное соединение подключает её к процессору. Камерная головка заканчивается резьбой (обычно стандарт резьбового соединения C-mount), на которую накручивается варифокальный адаптер (coupler). Адаптеры бывают с постоянным или изменяемым фокусным расстоянием и снабжены зажимом, в который вставляется окуляр лапароскопа.
Особое внимание следует уделить проблеме стерильности камерной головки. Оператор держит её в руках, камерная головка должна выдерживать как минимум стерилизацию погружением в раствор дезинфектанта, некоторые камерные головки выдерживают автоклавирование. Но любая стерилизация – это агрессивное воздействие на этот сложный и дорогостоящий прибор, поэтому чаще всего при работе используются специальные рукава. Они бывают одноразовые и многоразовые, из ткани или целлофана. Хирург из стерильной зоны передает медсестре один конец такого рукава и медсестра проталкивает в него камерную головку в сторону хирурга. Во время операции камерная головка этот рукав не покидает.
Процессор обрабатывает информацию от матрицы и переводит её в формат, пригодный для передачи на монитор. На процессоре обычно есть кнопки управления функциями камеры, такими как: баланс белого цвета, заморозка изображения, функция «картинка в картинке», выбор режима эндоскопии (лапароскопия, гинекология, урология, артроскопия и прочее), функция записи фото и видео. К камерной головке возможно подключение клавиатуры для ввода информации о пациенте. В некоторых камерах реализована функция контрастирования сосудов. Есть видеокамеры, формирующие 3D изображение, ведущие производители соревнуются между собой, совершенствуя эту технологию. Для получения 3D картинки операционная бригада работает в специальных очках.
В последние годы рынок предлагает различные беспроводные технологии, при которых сигнал от камерной головки передается на процессор или сразу на монитор через Bluetooth- или Wi-Fi-соединение.
Мы производим эндоскопические видеокамеры с разрешением FULL HD с предустановленными режимами работы для лапароскопии, урологии, гинекологии, артроскопии.
Осветитель
Внутри человека темно. Чтобы хоть что-нибудь увидеть, рассматриваемую зону следует осветить. Впервые эндоскопические исследования проводились при свете свечи, направляемом зеркалом. Сегодня в источниках света используются галогеновые, металлогалоидные, ксеноновые и светодиодные лампы. Все они различаются как по цветовой температуре и цвету спектра, так и по сроку службы и цене. Самые дешевые лампы – галогеновые. Срок службы редко превышает 500 часов, цветовая температура 2700 К, такая лампа светит в жёлтом спектре, что может сказаться на цветопередаче, может перегореть прямо во время операции. Ксеноновая лампа самая дорогая, цветовая температура 5000-5600 К, цвет ксенонового света ближе всего к дневному спектру, продолжительность работы 1000 часов. Нередко можно встретить модели, в которых основной канал ксеноновый, второй галогеновый, на случай перегорания или выхода из строя ксеноновой лампы. С появлением на рынке недорогих светодиодов светодиодные осветители постепенно вытесняют остальные типы источников света. В осветителе должен регулироваться световой поток, может быть реализована функция обратной связи, когда световой поток регулируется автоматически в зависимости от освещенности операционного поля. Часто можно встретить осветитель со встроенным счетчиком времени работы, что помогает персоналу понять, когда следует готовиться менять лампу. Мы как компания производитель выпускаем светодиодный источник света с цветовой температурой 5000 К.
Световодный кабель. Это пучок светопроводящего волокна, проводящий свет от осветителя на световодный коннектор лапароскопа. По вариантам коннекторов кабели бывают трёх основных типов: STORZ, WOLF и OLYMPUS. Чаще всего на одном кабеле присутствуют все три варианта – адаптеры откручиваются один за другим. Длина световодного кабеля от 1,8 до 3 метров, диаметр 3,5 и 5 мм. Для лапароскопии используется сечение волокна 5 мм, для оптик диаметром меньше 10 мм используется кабель сечением 3,5 мм. Световодный кабель должен быть автоклавируемым.
Предлагаются и портативные источники света, которые представляют собой небольшие цилиндры размером с маленький фонарик, которые подключаются прямо к световодному разъему лапароскопа. Для тонких оптик и небольших пространств, например риноскопии, это кажется целесообразным, но для лапароскопии выглядит сомнительным.
Мы как компания производитель выпускаем светодиодные источники света для жесткой и гибкой эндоскопии, создающие световой поток не менее 100 000 лк, что достаточно для выполнения любой эндоскопической манипуляции.
Монитор
В начале развития видеолапароскопии все пользовались кинескопными мониторами и даже просто кинескопными цветными телевизорами с диагональю не больше 21 дюйма.
Сейчас так, конечно, уже никто не делает. Используют медицинские мониторы (дисплеи) с диагональю 19 дюймов с соотношением сторон 4:3, а также 24, 27, 32 и 36 дюймов с соотношением сторон 16:9. Современный медицинский монитор должен обладать целым набором свойств: хорошая цветопередача, угол бокового обзора не ниже 178 градусов, разъёмы подключения не ниже HDMI и DVI. Кроме того, монитор должен находиться на уровне глаз оператора, у него должна быть подставка и/или монтажные отверстия для монтажа на кронштейне, консоли и т.д. Корпус монитора должен позволять обработку влажными салфетками с раствором антисептиков. Ключевая характеристика монитора – это размер диагонали и разрешение. Чем выше разрешение, тем дороже. Цена на монитор 4K может в несколько раз отличаться от такого же по размеру, но с разрешением HD. Необходимо, чтобы уровень разрешения монитора соответствовал уровню разрешения камеры, иначе возможности камеры не будут полностью реализованы, и наоборот. В зависимости от типа операции и расположения операционной бригады может потребоваться установка двух и более мониторов.
Аксиома предлагает медицинские мониторы (дисплеи) с диагональю 19, 24, 27 и 32 дюйма с разрешением FULL HD и 4K.
Инсуффлятор
У здорового человека пространство между органами, находящимися в брюшной полости (печенью, петлями кишок, сальником) и передней брюшной стенкой не заполнено ничем. Передняя брюшная стенка вплотную прилежит к органам, чтобы увидеть органы и создать пространство для оперативной работы, переднюю брюшную стенку нужно приподнять. Наиболее распространенный способ – сделать над пупком прокол, вставить специальную иглу и с помощью прибора инсуффлятора накачать в брюшную полость газ. На заре лапароскопии хирурги экспериментировали с разными газами. Пробовали атмосферный воздух, чистый кислород, закись азота, инертные газы. В итоге победил углекислый газ. Он доступен, безопасен, дешев, хорошо всасывается брюшиной. Современный инсуффлятор должен поддерживать давление в брюшной полости на уровне 10–14 мм рт. ст. При этом давление постоянно изменяется. При введении и выведении из брюшной полости инструментов газ теряется вместе с давлением, частично всасывается брюшиной, при напряжении больного на этапах наркоза давление растет. Заданное давление может создаваться быстро, а может медленно, одна из главных характеристик инсуффлятора – максимальная скорость подачи газа. Есть модели с подогревом поступающего в брюшную полость газа. Это позволяет решить важную проблему в лапароскопии – запотевание покровного стекла оптической трубки при введении в брюшную полость. Инсуффлятор должен иметь возможность сообщить операционной бригаде о разных внештатных ситуациях – падении давления в системе подачи газа в инсуффлятор, пережатом шланге или соскочившем шланге, подающем газ от аппарата к пациенту (в процессе работы внимание операционной бригады полностью сосредоточено на происходящем в брюшной полости, отсутствие инсуффляции и потерю газа можно заметить по «сдуванию» живота, передняя брюшная стенка начинает опускаться, на отдельных этапах операции это недопустимо и опасно), при этом газ от прибора к крану троакара идет по тонкой трубке диаметром 5 мм, которую легко случайно задеть, наступить, сдернуть с крепления и т.д.
Отдельно следует сказать об источнике газа в операционной. В современных операционных газ подаётся из медицинских газовых розеток, расположенных на стенах или на подвижных консолях (обычно несколько розеток расположены рядом – кислород, вакуум, воздух, углекислый газ, закись азота и т.д.). Но до сих пор можно встретить операционные без розеток. В этом случае нужно подключать инсуффлятор напрямую к баллону с медицинским углекислым газом.
Мы выпускаем инсуффляторы, позволяющие подавать газ со скоростью потока до 40 л/мин. В линейке есть несколько моделей: до 32 л/мин, до 40 л/мин с подогревом газа, а также 4,5 л/мин для эндоскопических процедур. В комплект входят редуктор и армированный шланг высокого давления длиной 6 метров, поэтому при отсутствии газовых розеток в операционной можно использовать баллон. Также в комплект входит антибактериальный фильтр. При возникновении внештатных ситуаций — низком входящем давлении, перегибе или обрыве шланга — прибор сообщит об этом не только аварийной сигнализацией и соответствующей индикацией на передней панели, но и голосовым сообщением об ошибке.
Аспиратор-ирригатор
Это прибор, который позволяет подавать и удалять жидкость в операционное поле. Даже самая чистая, «аккуратная» и бескровная лапароскопическая операция всегда сопровождается небольшим кровотечением и заканчивается отмыванием сгустков крови и последующим удалением промывной жидкости на этапе ревизии, а далеко не все операции проходят так гладко. Нередко ранение даже небольшого сосуда приводит к тому, что операционное поле постоянно заливает кровью и чтобы быстро остановить кровотечение коагуляцией, наложением клипсы или лигатурой, необходимо промыть, аспирировать всю жидкость и визуализировать источник кровотечения. Кроме кровотечения, возможно истечение желчи, выпадение в брюшную полость конкрементов, ранение полых органов с их содержимым – в любой момент операции наготове у хирурга должен быть надежный прибор.
Мы производим аспиратор-ирригатор с двумя отдельными компрессорами для каналов аспирации и ирригации. Давление в каждом канале можно настроить отдельно. Кроме того, управлять прибором можно как с помощью педали, так и в беспедальном режиме, открывая и закрывая каналы непосредственно на инструменте для аспирации-ирригации в руке хирурга. Двухлитровая ёмкость для аспиратора снабжена клапаном от переполнения.
Электрохирургический аппарат (ЭХВЧ)
Электрохирургический аппарат решает в лапароскопической хирургии, так же как и в открытой, две задачи – гемостаз (остановку кровотечения) и разделение тканей. По принципу действия коагуляция бывает монополярная и биполярная. При монополярной коагуляции ток проходит от лапароскопического инструмента, контактирующего с тканью, через тело пациента к нейтральному электроду (нейтральной пластине). Нейтральный электрод обычно располагается под пациентом на операционном столе. При этом в месте наименьшего сечения (месте контакта инструмента с тканью) происходят все эффекты электрокоагуляции. Обычно ЭХВЧ-аппараты имеют несколько режимов монополярной коагуляции – режим резания, режим коагуляции и смешанный режим. Ключевая характеристика ЭХВЧ-аппарата – мощность в режиме монополярной коагуляции. Для лапароскопических операций должна быть не меньше 200 Вт. При монополярной коагуляции у многих современных аппаратов есть функция бесконтактной коагуляции, или спрей-режим, когда электрод не касается ткани (расстояние между ними 3-5 мм), между электродом и тканью возникает электрическая дуга.
При биполярной коагуляции ток проходит от одной бранши инструмента к другой, что позволяет действовать на ткани локально, с меньшими энергетическими затратами. Для биполярной коагуляции нужен специальный биполярный инструмент. Реализованный в некоторых аппаратах режим биполярного резания используется в жидких средах, например в резектоскопии в урологии и гинекологии. Есть аппараты, в которых реализована биполярная функция коагуляции крупных сосудов, при которой в процессе коагуляции происходит измерение сопротивления коагулируемой порции тканей и аппарат автоматически выбирает необходимые характеристики тока и время его воздействия.
Мы как компания выпускает ЭХВЧ-аппарат с выходной мощностью в режиме монополярного резания 300 Вт. Аппарат имеет 3 монополярных и 3 биполярных режима, позволяет запоминать 9 пользовательских программ, спрей-режим, возможно использование инструментов с кнопками управления на рукоятке.
Тележка
Все перечисленные приборы должны быть компактно расположены в одном месте, быть мобильными, должна быть возможность легко их перемещать вокруг операционного стола и легко заменять один прибор на другой. Существует два решения: тележка на колесах и консоль, прикрепленная к потолку.
Мы выпускаем тележки (аппаратные стойки), которые удовлетворяют этим требованиям. Аппаратная стойка Аксиома выполнена из окрашенного металла, не боится обработки растворами антисептиков. На пяти полках можно легко разместить все необходимые для выполнения лапароскопической операции приборы. Полки регулируются по высоте. Монитор крепится на мощный поворотный кронштейн. Опционально можно заказать крепление для дополнительного монитора. Внизу расположен запирающийся на ключ ящик для аксессуаров. Стойка стоит на четырех колесах, передние колеса оборудованы тормозами. Сзади расположены 6 розеток для питания приборов, на стойку установлены держатели для банок аспиратора-ирригатора и камерной головки. Стойка отличается устойчивостью: даже с самым тяжелым монитором на кронштейне её невозможно опрокинуть. Кроме того, она эстетично выглядит в операционной.
Таким образом, лапароскопическая стойка – это тележка или консоль с расположенными на ней приборами, необходимыми для выполнения лапароскопических операций. В лапароскопическую стойку входят: оптическая трубка (лапароскоп), видеокамера, источник света, световодный кабель, медицинский монитор (дисплей), инсуффлятор, аспиратор-ирригатор и электрохирургический аппарат (ЭХВЧ).
Мы производим полный спектр современного оборудования для проведения лапароскопических вмешательств различной сложности.
Наши решения подходят как для небольших лечебно-профилактических учреждений с компактными операционными блоками, так и для крупных госпиталей, многопрофильных клиник и научно-исследовательских центров.
Сочетание надёжности, функциональности и разумной стоимости делает оборудование «Аксиома» практичным выбором для оснащения современной операционной и эффективной работы медицинских специалистов.
Автор статьи :
Руководитель московского представительства «Аксиома», кандидат медицинских наук Селезнев Петр Владимирович
